Приложение 1
к Инструкции Банка России “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации кредитных организаций и выдаче лицензий на осуществление банковских операций”
от 14.01.2004 № 109-И
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 14.05.2007 № 1828-У,
от 27.11.2007 № 1933-У)
Образец
Анкета
кандидата на должность руководителя, главного бухгалтера,
заместителя главного бухгалтера кредитной организации, руководителя, 
заместителя руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера филиала кредитной организации

(полное фирменное наименование кредитной организации, основной государственный регистрационный номер

кредитной организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России, наименование филиала, порядковый номер филиала, присвоенный ему Банком России)
1. Должность, на которую выдвинут кандидат  

2. Фамилия, имя, отчество (1)  

3. Дата и место рождения (2)  

4. Гражданство  

5. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (2)  

6. Место регистрации и адрес фактического местожительства, служебный телефон (2)  

7. Образование  

Какие учебные заведения окончил, год окончания (3)  

8. Специальность по образованию  

9. Повышение квалификации (3)  

10. Знание иностранных языков (владею свободно, читаю и перевожу со словарем, не владею)

11. Наличие судимости  

Применялось ли наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью  

12. Место работы и должность на момент заполнения анкеты (4)  

13. Сведения о трудовой деятельности (4)  

14. Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы кандидата), которые могут предоставить информацию о квалификации и деловой репутации кандидата (фамилия, имя, отчество, контактные телефоны)  

15. Сведения о близких родственниках кандидата (с указанием фамилий, имен, отчеств, дат и мест рождения) (1)  

16. Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)  

Я,  		,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С проверкой Банком России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12, 107016) достоверности анкеты и прилагаемых к ней документов, а также содержащихся в анкете и документах персональных данных согласен (согласна). Согласен (согласна) на обнародование в "Вестнике Банка России" и на размещение в официальном представительстве Банка России в сети Интернет Банком России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12, 107016) в рамках справочной информации о кредитных организациях моих фамилии, имени, отчества и должности. Данное согласие действует до даты его отзыва мною путем направления в Банк России или соответствующее территориальное учреждение Банка России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
Обязуюсь сообщать в территориальное учреждение Банка России об изменении перечисленных выше анкетных данных (пункты 1 – 16 настоящей анкеты). (5)
					
(дата подписания анкеты кандидатом)		(подпись кандидата)		(фамилия, инициалы)	
					
(председатель совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации (иное уполномоченное соответствующим органом управления кредитной организации лицо) (единоличный исполнительный орган кредитной организации – для анкет кандидатов на должность руководителя, заместителя руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера филиала кредитной организации))		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(дата подписания анкеты руководителем
(уполномоченным лицом))
М.П.
(для создаваемой путем учреждения кредитной организации –
печати учредителя – юридического лица, от которого избран
председатель совета директоров (наблюдательного совета)
или иное уполномоченное лицо; для кредитной организации,
имеющей лицензию на осуществление банковских операций, – ее печати)

(заключение территориального учреждения Банка России о согласовании)
					
(должность руководителя территориального учреждения
Банка России, полное наименование территориального учреждения Банка России)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(дата подписания заключения территориального
учреждения Банка России)
М.П. территориального учреждения банка России
Пояснения к заполнению анкеты:
(1) Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества).
(2) Сведения сверяются территориальным учреждением Банка России с представляемой вместе с анкетой надлежащим образом заверенной копией соответствующего документа, установленного действующим законодательством Российской Федерации.
Представление документов для подтверждения адреса фактического местожительства и номера служебного телефона не требуется.
(3) Сведения сверяются с представляемыми вместе с анкетой надлежащим образом заверенными копиями документа о высшем профессиональном образовании, предусмотренного Федеральным законом “О высшем и послевузовском профессиональном образовании”, свидетельства (письма) кредитной организации, в которой кандидат проходил стажировку, с указанием специализации и срока прохождения стажировки.
Территориальное учреждение Банка России при необходимости может запросить для сверки оригиналы указанных документов, сроки представления которых в территориальное учреждение Банка России согласовываются им с кандидатом или уполномоченным лицом создаваемой кредитной организации (кредитной организацией, имеющей лицензию на осуществление банковских операций).
(4) В анкете следует указать все места работы кандидата и должности, которые занимал кандидат, дату поступления и дату увольнения с каждого места работы, дать подробное описание служебных обязанностей по должности, занимаемой на момент заполнения анкеты, по работе в банковской системе дополнительно указать характер работы в каждой должности, которую занимал кандидат, а также причину увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности).
Вместе с анкетой представляется надлежащим образом заверенная копия трудовой книжки кандидата.
Территориальное учреждение Банка России при необходимости может запросить для сверки оригинал трудовой книжки кандидата, сроки представления которого в территориальное учреждение Банка России согласовываются им с кандидатом или с уполномоченным лицом создаваемой кредитной организации (кредитной организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций).
(5) Информация об изменении анкетных данных (пункты 1 – 16) направляется в территориальное учреждение Банка России в течение десяти календарных дней с момента таких изменений.