Приложение N 23

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Вид пенсии _____________________________ (желтая полоса) │

│Пенсионное дело N _____________________________________________ │

│1. Фамилия ____________________________________________________ │

│2. Имя и отчество _____________________________________________ │

│3. Число, месяц, год рождения _________________________________ │

│4. Последнее место службы и должность _________________________ │

│_______________________________________________________________ │

│5. Звание _____________________________________________________ │

│6. Дата и причина смерти ______________________________________ │

│_______________________________________________________________ │

│7. Смерть связана или нет с прохождением службы _______________ │

│8. Получатель пенсии _______________________________ │

│9. Выслуга: календарная _______ лет, льготная _______ лет │

│10. Пенсия назначена по п. п. _____ ст. ст. ____ Закона РФ от 12│

│февраля 1993 г. N 4468-1 за умершего сотрудника (пенсионера)│

│на ___ членов семьи │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────┬────────┬────────────┬────────┬─────────────────────────┐

│Степень│Фамилия,│Число, месяц│Группа │ Отметки о прекращении │

│родства│ имя и │ и год │инвалид-│ выплаты пенсии │

│ │отчество│ рождения │ности ├─────────────┬───────────┤

│ │ │ │ │ Дата │ Причина │

├───────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┼───────────┤

├───────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┼───────────┤

├───────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┼───────────┤

├───────┴────────┴────────────┴────────┴─────────────┴───────────┤

│11. Пенсия исчислена из: │

│оклад по должности ____ руб. ____ коп. │

│оклад по званию ____ руб. ____ коп. │

│надбавка за выслугу ___ лет ___% ____ руб. ____ коп. │

│стоимости продпайка ____ руб. ____ коп. │

│итого денежное довольствие ____ руб. ____ коп. │

│в размере ___% денежн. довольствия; пенсия _____ руб. _____ коп.│

│в месяц. │

│Надбавки, повышения по п. _____ ст. _____, п. ______ ст. ______,│

│п. __ ст. _____ Закона в сумме ________ руб. _____ коп. в месяц.│

│С учетом районного коэффициента __________________ размер пенсии│

│составит ____ руб. ____ коп. в месяц. │

│12. Сумма пособия ___ руб. ___ коп. │

│Условия выплаты _______________________________________________ │

│Удержания из пенсии ___________________________________________ │

│Отделение Сбербанка ___________________________________________ │

│Адрес пенсионера и телефон: ___________________________________ │

│_______________________________________________________________ │

│Пенсионное дело находится в ___________________________________ │

│Руководитель (сотрудник) пенсионного органа ____ (__________) │

│"__" ___________ 20__ г. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘