Приложение № 1
к приказу Федеральной службы по контролю
за алкогольным и табачным рынками
от 9 ноября 2023 г. № 423
Форма
В Федеральную службу по контролю за алкогольным и табачным рынками
от  

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество (при наличии), индивидуальный номер налогоплательщика (для индивидуальных предпринимателей), адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес электронной почты; для юридического лица – полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет, адрес в пределах места нахождения, адрес электронной почты)
Заявление
о государственной регистрации основного технологического
оборудования для производства табачной продукции, сырья,
никотинсодержащей продукции и никотинового сырья
Прошу зарегистрировать основное технологическое оборудование для производства табачной продукции, сырья, никотинсодержащей продукции и никотинового сырья (далее – основное технологическое оборудование):
№
№
п/п	Вид основного технологического оборудования	Марка (модель), серийный (заводской) номер (при наличии) и (или) иные сведения, позволяющие идентифицировать основное технологическое оборудование 1	Место нахождения основного
технологического оборудования 2	
1	2	3	4	
1				
2				
…				

Приложение: на		л. (перечень прилагаемых к заявлению документов)	
….
Дата	«		»		20		г.	

Заявитель					
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	М.П.
(при наличии)