Заявление о приостановлении обращения дезинфицирующего, дезинсекционного или дезакаризационного средства ветеринарного назначения (нужное подчеркнуть) (форма 7.6.)

В __________________________________

(наименование референтного органа

____________________________________

по регистрации государства - члена

____________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приостановлении обращения дезинфицирующего,

дезинсекционного или дезакаризационного средства

ветеринарного назначения (нужное подчеркнуть)

Прошу приостановить обращение дезинфицирующего, дезинсекционного,

дезакаризационного (ненужное зачеркнуть) средства ветеринарного назначения

(далее - средство):

___________________________________________________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(указать предполагаемую дату возобновления обращения средства в формате

"ДО дд.мм.гггг." (месяц, календарный год))

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

___________________________________________________________________________

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение средства: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание компонентов

___________________________________________________________________________

(компонента) средства)

3.4. Описание свойств средства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Производитель средства <***> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о регистрации средства:

6.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.2. Дата регистрации средства ____________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

7. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении

достоверности сведений, указанных в заявлении, от "__" __________ 20__ г.

прилагается в 1 экз. на __ л.

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20__ г.