Заявление о регистрации дезинфицирующего, дезинсекционного или дезакаризационного средства ветеринарного назначения (форма 7.1.)

В __________________________________

(наименование референтного органа

____________________________________

по регистрации государства - члена

____________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации дезинфицирующего, дезинсекционного

или дезакаризационного средства ветеринарного назначения

Прошу зарегистрировать дезинфицирующее, дезинсекционное,

дезакаризационное (ненужное зачеркнуть) средство ветеринарного назначения

(далее - средство), _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

для обращения на таможенной территории Евразийского экономического союза.

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение средства: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание компонентов

___________________________________________________________________________

(компонента) средства)

3.4. Описание свойств средства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Производитель средства <***> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о лицензируемой деятельности:

┌─┐

│ │

└─┘ наличие лицензии на производство средств предусмотрено

законодательством государства - члена Евразийского экономического союза, на

территории которого находится производственная площадка, на которой

осуществляется производство средства

┌─┐

│ │

└─┘ наличие лицензии на производство средств не предусмотрено

законодательством государства - члена Евразийского экономического союза, на

территории которого находится производственная площадка, на которой

осуществляется производство средства

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20__ г.