Приложение N 13. Анкета дезинфицирующего/дезинсекционного/дезакаризационного средства (ненужное исключить) ветеринарного назначения (форма)

N п/п

Сведения о дезинфицирующем/дезинсекционном/дезакаризационном (ненужное исключить) средстве ветеринарного назначения (далее - средство), представленном на регистрацию, для внесения в Единый реестр зарегистрированных дезинфицирующих, дезинсекционных и дезакаризационных средств ветеринарного назначения Евразийского экономического союза

1

Торговое наименование средства

2

Вид средства

3

Международное непатентованное или химическое или торговое наименование действующего вещества (для комбинированных средств через знак "," указываются наименования действующих веществ)

4

Референтный орган по регистрации

5

Информация о правообладателе средства (полное наименование правообладателя средства, его местонахождение (для юридического лица: полное наименование, адрес юридического лица и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются); физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются) номер телефона и адрес электронной почты).

6

Информация о производителе средства (полное наименование производителя, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) производственных площадок, участвующих в производстве средства (в случае если адреса различаются), телефон, адрес электронной почты).

7

Страна происхождения средства

8

Форма выпуска средства

9

Класс опасности

10

Назначение, цель использования (область применения) средства