Заявление о внесении в регистрационное досье дезинфицирующего, дезинсекционного или дезакаризационного средства ветеринарного назначения изменений (форма 7.2.)

В __________________________________

(наименование референтного органа

____________________________________

по регистрации государства - члена

____________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении в регистрационное досье дезинфицирующего,

дезинсекционного или дезакаризационного средства

ветеринарного назначения изменений

Прошу внести изменения в регистрационное досье зарегистрированного

дезинфицирующего, дезинсекционного, дезакаризационного (ненужное

зачеркнуть) средства ветеринарного назначения (далее - средство):

___________________________________________________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

___________________________________________________________________________

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение средства: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание компонентов

___________________________________________________________________________

(компонента) средства)

3.4. Описание свойств средства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Производитель средства <***> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о регистрации средства:

6.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация

в Евразийском экономическом союзе)

6.2. Дата регистрации средства ____________________________________________

(указывается регистрация

в Евразийском экономическом союзе)

7. Сведения регистрационного досье средства, подлежащие изменению:

___________________________________________________________________________

(указываются пункты и разделы приложения N 4 к Правилам регулирования

___________________________________________________________________________

обращения дезинфицирующих, дезинсекционных и дезакаризационных средств

___________________________________________________________________________

ветеринарного назначения на таможенной территории

Евразийского экономического союза)

8. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении

достоверности сведений, указанных в заявлении, от "__" ___________ 20__ г.

прилагается в 1 экз. на __ л.

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20__ г.