Приложение № 9
к пункту 7.4 Положения
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ) В РЕЕСТРЕ
АТТЕСТОВАННЫХ ЛИЦ
(заполняется печатными буквами)
1. Фамилия, имя, отчество соискателя – указать полностью (при смене фамилии в скобках указать прежнюю фамилию):  

2. Гражданство:  

3. Дата рождения:		.		.		
4. Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность):
название		, серия		, №		,	
когда выдан		.		.		, кем выдан		

5. Регистрация по месту жительства (по месту пребывания) (с указанием почтового индекса):

6. Контактные телефоны: рабочий (		)		, домашний (		)		,	
мобильный (		)		
7. Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики?	Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
8. Имеется ли высшее образование?	Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать:
наименование высшего учебного заведения

	, год окончания		,	
специальность  		,

квалификация по диплому  

9. Имеется ли ученая степень?	Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать:
наименование высшего учебного заведения  

	, год окончания		,	
специальность  		,

квалификация по диплому  

10. Квалификационный аттестат: серия		, №		; № протокола		,	
дата протокола		.		.		
11. Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата?
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать серию и № аттестата, дату и № протокола Аттестационной комиссии о присвоении квалификации, а также дату и № протокола Аттестационной комиссии об аннулировании аттестата – по каждому факту аннулирования:

12. Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц?	Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать дату и № протокола Аттестационной комиссии об исключении из Реестра аттестованных лиц – по каждому факту исключения:

13. Имелся ли факт работы в профессиональном участнике рынка ценных бумаг, управляющей компании или специализированном депозитарии инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов в качестве руководителя высшего звена или контролера в период совершения нарушения, повлекшего аннулирование лицензии на право осуществления соответствующей деятельности?
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать:
наименование организации  

	,

период работы с		по		,	
должность  

дата аннулирования лицензии		.		.		
14. Место работы в настоящее время:
наименование организации  

	,

дата выдачи лицензии		, № лицензии		,	
должность  

Прошу зарегистрировать меня в Реестре аттестационных лиц в качестве
(выбрать нужное):
	руководителя высшего звена	

	руководителя среднего звена	

	контролера	

	специалиста	

Дата заполнения:		.		.		
Личная подпись соискателя:  

Ниже этой линии анкету-заявление заполняет руководитель организации
Факт работы по основному месту  
(Ф.И.О. работника)
в  
(наименование организации)
по состоянию на		.		.		в указанной должности подтверждаю.	
К квалификации указанного лица организация претензий не имеет.

(должность руководителя)
			
(Ф.И.О. руководителя)		(подпись руководителя)	
М.П.