Приложение № 6
к пункту 5.2 Положения
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА,
ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПРИСВОЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ
БЕЗ ПРОХОЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ ЭКЗАМЕНОВ
(заполняется печатными буквами)
1. Фамилия, имя, отчество соискателя – указать полностью (при смене фамилии в скобках указать прежнюю фамилию):  

2. Гражданство:  

3. Дата рождения:		.		.		
4. Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность):

название		, серия		, №		,	
когда выдан		.		.		, кем выдан		

5. Регистрация по месту жительства (по месту пребывания) (с указанием почтового индекса):

6. Контактные телефоны: рабочий (		)		, домашний (		)		,	
мобильный (		)		
7. Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики?	Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
8. Данные по высшему учебному заведению: наименование  

	,

год окончания		, специальность		,	
квалификация по диплому  

9. Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата?
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать серию и № аттестата, дату и № протокола Аттестационной комиссии о присвоении квалификации, а также дату и № протокола Аттестационной комиссии об аннулировании аттестата – по каждому аннулированному аттестату:

10. Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц?
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать дату и № протокола Аттестационной комиссии об исключении из Реестра аттестованных лиц – по каждому факту исключения:

11. Имелся ли факт работы в профессиональном участнике рынка ценных бумаг, управляющей компании или специализированном депозитарии инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов в качестве руководителя высшего звена или контролера в период совершения нарушения, повлекшего аннулирование лицензии на право осуществления соответствующей деятельности?
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать:
наименование организации  

	,

период работы с		по		,	
должность  

дата аннулирования лицензии		.		.		
12. Место работы в настоящее время:
наименование организации  

	,

дата выдачи лицензии		, № лицензии		,	
должность  

13. Иные сведения:  

Прошу присвоить мне,  
(фамилия, имя, отчество соискателя – полностью, в дательном падеже)
	,

без прохождения квалификационных экзаменов квалификацию “специалист рынка ценных бумаг” по специализации в области рынка ценных бумаг (выбрать нужное):
	“брокерская и (или) дилерская деятельность и (или) управление ценными бумагами”	

	“организация торговли (деятельность фондовой биржи) и (или) клиринговая деятельность”	

	“ведение реестров владельцев именных ценных бумаг”	

	“депозитарная деятельность”	

	“управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами”	

	“деятельность специализированных депозитариев инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов”	

	“корпоративные финансы”	
В случае принятия решения о присвоении квалификации прошу направить квалификационный аттестат для выдачи мне в адрес уполномоченной организации или регионального отделения  
(указывается уполномоченная организация или региональное отделение)

Дата заполнения:		.		.		
Личная подпись соискателя: