Приложение № 4
к пункту 4.14 Положения
ОБРАЗЕЦ
Председателю Апелляционной
комиссии ФКЦБ России

(И.О. Фамилия)
Заявление на пересмотр результатов экзамена
Я,  		,
(Фамилия, Имя, Отчество)
документ, удостоверяющий личность:		, серия		,	
	(название документа)				

№		, выданный				,	
			(дата)		(выдавший орган)		
прошу пересмотреть результаты сдачи мною  
(наименование экзамена)
	, проходившего		.		. 20		
в  		,
(наименование уполномоченной организации или регионального отделения)
утвержденные протоколом от		.		. 20		№		.	
Количество набранных баллов  		.

Личная подпись			Дата заполнения	
заявителя