Приложение № 3
к пункту 4.8 Положения
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА
(заполняется печатными буквами)
1. Фамилия, имя, отчество соискателя – указать полностью (при смене фамилии в скобках указать прежнюю фамилию):  

2. Гражданство:  

3. Дата рождения:		.		.		
4. Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность):
название		, серия		, №		,	
когда выдан		.		.		, кем выдан		

5. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) (с указанием почтового индекса):

6. Контактные телефоны: рабочий (		)		, домашний (		)		,	
мобильный (		)		
7. Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики?	Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
8. Имеется ли высшее образование?	Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать:
наименование высшего учебного заведения  

	, год окончания		,	
специальность  		,

квалификация по диплому  

9. Имеется ли ученая степень?	Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать:
наименование высшего учебного заведения  

	, год окончания		,	
специальность  		,

квалификация по диплому  

10. Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата?
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать серию и № аттестата, дату и № протокола Аттестационной комиссии о присвоении квалификации, а также дату и № протокола Аттестационной комиссии об аннулировании аттестата – по каждому аннулированному аттестату:

11. Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц?	Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать дату и № протокола Аттестационной комиссии об исключении из Реестра аттестованных лиц – по каждому факту исключения:

12. Имелся ли факт работы в профессиональном участнике рынка ценных бумаг, управляющей компании или специализированном депозитарии инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов в качестве руководителя высшего звена или контролера в период совершения нарушения, повлекшего аннулирование лицензии на право осуществления соответствующей деятельности?
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать:
наименование организации  

	,

период работы с		по		,	
должность  

дата аннулирования лицензии		.		.		
13. Место работы в настоящее время:
наименование организации  

	,

дата выдачи лицензии		, № лицензии		,	
должность  

14. Имелся ли факт успешной сдачи базового квалификационного экзамена
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать дату сдачи базового квалификационного экзамена (если была зачтена апелляция, указать также дату апелляции):
	.		.		(		.		.		)	
Прошу разрешить мне,  
(фамилия, имя, отчество соискателя – полностью, в дательном падеже)

сдать квалификационный экзамен (выбрать нужное):
	базовый квалификационный экзамен	

	экзамен первой серии	

	экзамен второй серии	

	экзамен третьей серии	

	экзамен четвертой серии	

	экзамен пятой серии	

	экзамен шестой серии	

	экзамен седьмой серии	
Указать предполагаемую дату сдачи квалификационного экзамена:
	.		.		

Дата заполнения:		.		.		
Личная подпись соискателя: