Приложение
к Положению о межведомственной комиссии 
по формированию перечня видов медицинских изделий, подлежащих обращению в соответствии 
с особенностями обращения, включая особенности государственной регистрации, медицинских изделий в случае их дефектуры 
или риска возникновения дефектуры в связи 
с введением в отношении Российской Федерации ограничительных мер экономического характера, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2022 г. № 552, утвержденному приказом Федеральной службы 
по надзору в сфере здравоохранения 
от 13 ноября 2023 г. № 8003
Рекомендуемый образец
В межведомственную комиссию по формированию перечня видов медицинских изделий, подлежащих обращению в соответствии с особенностями обращения, включая особенности государственной регистрации, медицинских изделий в случае их дефектуры или риска возникновения дефектуры в связи с введением в отношении Российской Федерации ограничительных мер экономического характера, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2022 г. № 552
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
о включении (об исключении) вида медицинского изделия в перечень видов 
медицинского изделия
№		Сведения, представляемые заявителем	
			
1	Предлагаемое действие			Включение в перечень видов медицинских	
		изделий	
				Исключение из перечня видов медицинских	
		изделий	
2	Вид медицинского изделия		
3	Назначение медицинского изделия, установленное производителем 
(изготовителем) в соответствии 
с технической и (или) эксплуатационной 
документацией		
4	В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия:	
4.1	Организационно-правовая 
форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
4.2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)		
4.3	Адрес юридического лица, 
в пределах места нахождения юридического лица, адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства (по месту пребывания) индивидуального предпринимателя		
4.4	Контактные номера телефонов		
4.5	Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя		
5	В отношении заявителя	
			
5.1	Вид заявителя			Производитель (изготовитель) медицинского	
		изделия	
				Уполномоченный представитель производителя	
		(изготовителя) медицинского изделия	
				Лицо, осуществляющее ввоз медицинского	
		изделия в Российскую Федерацию в целях его государственной регистрации	
5.2	Организационно-правовая 
форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
5.3	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)		
5.4	Идентификационный номер налогоплательщика		
5.5	Адрес юридического лица, 
в пределах места нахождения юридического лица, адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства (по месту пребывания) индивидуального предпринимателя		
5.6	Контактные номера телефонов		
5.7	Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя		
6	Место производства медицинского изделия (производственная площадка)		
7	Сведения о розничной цене единицы медицинского 
изделия		
8	Планируемые объемы производства		
9	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного лица 
и его контактные данные		
Гарантирую достоверность и полноту информации, содержащейся в предложении	
Дата подачи предложения		
Фамилия, имя, отчество (при 
наличии) и должность руководителя		
Подпись, печать заявителя (при наличии)