УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 14 декабря 2023 г. № 3636-р
ФОРМА
уведомления об отказе от перевода средств
пенсионных накоплений в качестве единовременного взноса
по договору долгосрочных сбережений
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе от перевода средств пенсионных накоплений в качестве единовременного взноса по договору долгосрочных сбережений
В  
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Пол	мужской		
			
	женский		
(нужное отметить знаком X)
														
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
уведомляю об отказе от перевода средств пенсионных накоплений
в качестве единовременного взноса по договору долгосрочных сбережений.

(регистрационный номер заявления о единовременном взносе, дата подачи)
Способ получения информации о статусе поданного уведомления
об отказе от перевода средств пенсионных накоплений в качестве единовременного взноса по договору долгосрочных сбережений
(далее – уведомление) 1:
	по адресу электронной почты		

	в личном кабинете застрахованного лица на официальном сайте
	
негосударственного пенсионного фонда в информационно­ телекоммуникационной сети «Интернет»2.
										
(дата подачи уведомления)		(подпись застрахованного лица)	

Служебные отметки	
регистрационный номер уведомления			
дата приема уведомления			
работник негосударственного пенсионного фонда	
					
	(подпись)		(фамилия, инициалы)