Приложение № 1
к Порядку проверки достоверности определения сметной стоимости проектов ликвидации накопленного вреда окружающей среде, за исключением проектов ликвидации накопленного вреда окружающей среде, подлежащих государственной экспертизе проектной документации в соответствии
с Градостроительным кодексом Российской Федерации в связи с планируемыми строительством, реконструкцией объектов капитального строительства, и размеру 
платы за проведение такой проверки, утвержденным приказом Минприроды России
от 06.12.2023 № 817
Рекомендуемый образец
В подведомственное учреждение Федеральной службы по надзору в сфере природопользования 
«Федеральный центр анализа и оценки техногенного воздействия»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении проверки достоверности определения сметной стоимости 
проектов ликвидации накопленного вреда окружающей среде, за исключением проектов ликвидации накопленного вреда окружающей среде, подлежащих государственной экспертизе проектной документации в соответствии 
с Градостроительным кодексом Российской Федерации в связи 
с планируемыми строительством, реконструкцией объектов капитального строительства (далее – проверка достоверности определения сметной стоимости)
I. Идентификационные сведения о заявителе – юридическом лице
а) полное, сокращенное (при наличии) наименования юридического лица:
	;

б) адрес юридического лица в пределах его места нахождения:
	;

в) почтовый адрес:
	;

г) основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации:  	;

д) идентификационный номер налогоплательщика:  	;

е) адрес электронной почты (при наличии):  	;

ж) номер контактного телефона:  	;

з) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического 
лица  	.

II. Сведения о лицах, выполнивших подготовку проекта ликвидации накопленного вреда окружающей среде
2.1. Идентификационные сведения о юридических лицах, выполнивших подготовку проекта ликвидации накопленного вреда окружающей среде
а) полное, сокращенное (при наличии) наименования юридического лица:
	;

б) адрес юридического лица в пределах его места нахождения:
	;

в) почтовый адрес:
	;

г) основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации:  	;

д) идентификационный номер налогоплательщика:  	;

е) адрес электронной почты (при наличии):  	;

ж) номер контактного телефона:  	;

з) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического 
лица:  	.

2.2. Идентификационные сведения об индивидуальных предпринимателях, выполнивших подготовку проекта ликвидации накопленного вреда окружающей среде
а) фамилия, имя, отчество (при наличии)
	;

б) данные документа, удостоверяющего личность:
	;

в) адрес места жительства:
	;

г) почтовый адрес:
	;

д) основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:
	;

е) идентификационный номер налогоплательщика:  	;

ж) адрес электронной почты (при наличии):  	;

з) номер контактного телефона:  	.

III. Сведения об отнесении объекта, указанного в заявлении о проведении проверки достоверности определения сметной стоимости, к объекту накопленного вреда окружающей среде:
а) наименование объекта накопленного вреда окружающей среде

	;

б) сведения о фактическом месте нахождения объекта накопленного вреда 
окружающей среде с указанием кода по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований и (или) Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления по месту нахождения объекта накопленного вреда окружающей среде:  	.

IV. Иная информация:
а) суммарная стоимость планируемых мероприятий, предусмотренных проектом ликвидации накопленного вреда окружающей среде  	;

б) информация о ранее полученном положительном заключении государственной экологической экспертизы проекта ликвидации накопленного вреда окружающей среде (представляется в случае внесения изменений в проект ликвидации накопленного вреда окружающей среде или в случае получения положительного заключения государственной экологической экспертизы проекта ликвидации накопленного вреда окружающей среде при одновременном получении заключения о необоснованности достоверности определения сметной стоимости)  	;

в) информация об использовании (неиспользовании) для определения сметной стоимости сметных нормативов, сведения о которых включены в федеральный реестр сметных нормативов в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации 3, и сметных цен строительных ресурсов  	;

г) сметная стоимость проектов ликвидации накопленного вреда окружающей 
среде  	.

V. Опись документов.
Документы, представляемые для проведения проверки достоверности определения сметной стоимости в электронной форме, соответствуют документам на бумажном носителе.
					
(должность 
(при наличии)		(подпись, печать 
(при наличии)		(фамилия, имя и отчество 
(при наличии)	
М.П.