Приложение № 4
к Порядку (п. 4)
Рекомендуемый образец
Федеральная служба безопасности Российской Федерации
от  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность

(паспорт), серия		№		,	
выданный  
(кем и когда выдан)
	,

телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи 
с увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов) в связи с признанием 
не годным(ой) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы.
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет 
№  
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

			20		г.			
	(подпись)	
Подпись заявителя  	заверяю.
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.