Приложение № 1
к Порядку (п. 4)
Рекомендуемый образец
Федеральная служба безопасности Российской Федерации
от  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность

(паспорт), серия		№		,	
выданный  
(кем и когда выдан)
	,

телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)  
(указывается родственное отношение погибшего(ей)
	,
(умершего(ей) к заявителю, фамилия, имя и отчество (при наличии) погибшего(ей) (умершего(ей)
также прошу выплатить долю(и) единовременного пособия, причитающуюся(иеся) несовершеннолетнему(ним)  
(указывается родственное отношение

к погибшему(ей) (умершему(ей), фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет 
№  
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения (филиала)

кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

			20		г.			
	(подпись)	
Подпись заявителя  	заверяю.
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.