Приложение 6. Сертификат о происхождении товара

Приложение 6

к Порядку

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│1. Отправитель (наименование │4. N ______________________ │

│и почтовый адрес) │ │

│ │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ из Особой экономической зоны │

│ │ в Калининградской области │

├───────────────────────────────┤ │

│2. Грузополучатель │ │

│(наименование и почтовый адрес)│Для предоставления в ___________│

│ │ │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │

│маршрут следования │ │

│(насколько известно) │ │

│ │ │

├────┬────────────┬─────────────┴─────────┬────────────┬─────────┤

│6. N│7. Количест-│8. Наименование товара,│9. Вес брут-│10. Номер│

│п/п │во мест и │ марка, код по ТН ВЭД │то / нетто, │и дата │

│ │вид упаковки│ │кг │счета- │

│ │ │ │ │фактуры │

│ │ │ │ │(профор- │

│ │ │ │ │мы) │

├────┼────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┴────────────┴───────┬───────────────┴────────────┴─────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │

│Настоящим удостоверяется,│Нижеподписавшийся заявляет, что выше- │

│что декларация заявителя │приведенные сведения соответствуют │

│соответствует │действительности; что все товары пол- │

│действительности │ностью произведены или подвергнуты │

│ │достаточной переработке в Особой эко- │

│ │номической зоне в Калининградской об- │

│ │ласти и что они отвечают требованиям │

│ │происхождения, установленным в отноше-│

│ │нии таких товаров в соответствии с Фе-│

│ │деральным законом "Об Особой экономи- │

│ │ческой зоне в Калининградской области"│

│ │и иными правовыми актами, относящимися│

│ │к определению происхождения товаров в │

│ │Особой экономической зоне в Калинин- │

│ │градской области │

│ │ │

│Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │

└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘