Приложение N 1

к Положению об особенностях

подготовки и проведения выборов

Президента Российской Федерации

в период действия военного

положения на части территории

Российской Федерации

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ___

СТРАНИЦА N __

КНИГА N __

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N п/п

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ГОД РОЖДЕНИЯ

(В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <*>

ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДНИ ГОЛОСОВАНИЯ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДНИ ГОЛОСОВАНИЯ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ___________________________________________

--------------------------------

<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания. Для лиц, не имеющих регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации, ставится отметка "Не имеется".