7. Порядок оформления медицинских документов о смерти без патологоанатомического вскрытия

Выдача МСС без проведения патолого-анатомического вскрытия регламентирована Федеральным законом от 21.11.2021 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и не всегда зависит от мнения родственников умершего [9].

В соответствии со статьей 3 Федерального закона N 323-ФЗ, "По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:

1) подозрения на насильственную смерть;

2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

5) смерти:

а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

6) рождения мертвого ребенка;

7) необходимости судебно-медицинского исследования.

Таким образом, Федеральный закон N 323-ФЗ четко определяет условия, при которых проведение вскрытия обязательно. Во всех остальных случаях МСС может быть оформлено без проведения патолого-анатомического вскрытия.

Однако в этих случаях должны быть соблюдены основания для оформления МСС по данным первичной медицинской документации.

К этим основаниям относятся:

1. Наличие в первичной медицинской документации установленного, а в случае злокачественного новообразования, верифицированного диагноза заболевания, послужившего первоначальной причиной смерти;

2. Наличие диспансерного или динамического наблюдения за умершим в последнюю неделю перед смертью;

3. Наличие смертельных осложнений, зарегистрированных или подтвержденных с помощью "вербальной аутопсии";

4. Отсутствие признаков насильственной смерти при осмотре трупа.

При отсутствии записей в первичной медицинской документации посмертный диагноз основного заболевания не может быть установлен на основании осмотра трупа. В этом случае должно быть проведено патолого-анатомическое, а при подозрении на насильственную смерть судебно-медицинское исследование трупа.

Ответственность за констатацию случая смерти, установление причин смерти и выдачу МСС несет врач, оформивший МСС.

МСС - юридический документ, который выдается только на основании записей в первичной медицинской документации и должен им полностью соответствовать.

Для получения медицинской информации об умершем пациенте используют:

- данные электронной медицинской карты;

- данные бумажного носителя медицинской карты (при наличии);

- данные вербальной аутопсии, записанные в медицинской карте.

Порядок записи п. 22 МСС регламентирован приказом Минздрава России от 15.04.2021 N 352н "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи".

Следует обратить внимание на п. 6 порядка выдачи МСС, который предусматривает, что "медицинское свидетельство о смерти оформляется (формируется) следующими медицинскими работниками:

- после патологоанатомического вскрытия - врачом-патологоанатомом;

- после проведения судебно-медицинской экспертизы или судебно-медицинского исследования трупа - врачом судебно-медицинским экспертом;

- на основании записей в медицинской документации - врачом (фельдшером, акушеркой), установившим смерть;

- во всех остальных случаях на основании предшествовавшего наблюдения за пациентом - лечащим врачом.

В п. 6 учетной формы N 106-2/у "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" предусмотрены те же правила, кроме следующего: "во всех остальных случаях на основании предшествовавшего наблюдения за матерью ребенка - лечащим врачом".

Таким образом, в приказе N 352н закреплен перечень медицинских работников, имеющих право оформлять медицинские документы о смерти без проведения патологоанатомического вскрытия: врач (фельдшер, акушерка), установивший смерть и лечивший умершего пациента. Врачи-патологоанатомы и врачи судебно-медицинские эксперты не могут выдавать МСС без проведения вскрытия.

При заполнении МСС необходимо учесть, что:

1. В случае смерти пациента в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях без вскрытия - заполняется учетная форма 003/у "Медицинская карта стационарного больного" в полном объеме, и лечащий врач заполняет МСС в соответствии с нормативными правовыми актами.

2. В случае смерти пациента, когда оформление МСС осуществляет врач, установивший только факт смерти, необходимо использовать всю имеющую медицинскую документацию пациента (в том числе содержащуюся в информационных системах) и на основании записей в первичной медицинской документации необходимо выбрать первоначальную причину смерти.

Таким образом, при формировании медицинских документов о смерти без патологоанатомического вскрытия в обязательном порядке используется первичная медицинская документация (в электронном виде или на бумажных носителях).

Пунктом 7 порядка выдачи учетной формы N 106/у "Медицинское свидетельство о смерти" и пунктом 7 порядка выдачи учетной формы N 106-2/у "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" запрещается заполнение МСС заочно, без личного установления медицинским работником факта смерти.

В рамках внутреннего контроля в соответствии с пунктом 4.11 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" в задачи врачебной комиссии медицинской организации входит изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента.

Однако в функции врачебной комиссии не входит проверка правильности кодирования и выбора первоначальной причины смерти.

В каждой медицинской организации должен быть назначен специалист, ответственный за кодирование в медицинской организации <3>, который должен контролировать правильность оформления МСС, кодирования и выбора первоначальной причины смерти. Кроме того, эти функции возложены на специалистов службы медицинской статистики, которые отвечают за достоверность информации о смерти и ее соответствии правилам МКБ-10.

--------------------------------

<3> Письмо Минздрава России от 18.07.16 N 13-2/10/2-4396 "О совершенствовании работы службы медицинской статистики". URL: https://base.garant.ru/72114526/.

В соответствии с приказом Минздрава России N 352н, МСС может формироваться с согласия получателя в форме электронного документа.

При формировании медицинских документов о смерти должны быть выполнены проверки правильности кодирования первоначальной причины смерти и полноты оформления медицинского документа о смерти, в том числе с помощью информационной системы в сфере здравоохранения, интегрированной с сервисом ЕГИСЗ по логической проверке СЭМД <4> или с помощью автоматизированного рабочего места (пользовательского интерфейса) ФРМДС <5>.

--------------------------------

<4> https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/3933.

<5> https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/3935.

Медицинские документы о смерти, утвержденные приказом Минздрава России N 352н, содержат необходимую информацию, которая позволит дифференцировать выданные документы, причины смерти в которых указаны на основании вскрытия или нет - пункты 21 и 27, 28.

В случаях выдачи МСС без проведения вскрытия в пунктах 21 и 28 должны быть отмечены подпункты 2 или 3. Подпункт 1 отмечен быть не может, так как при наружном осмотре невозможно установить первоначальную причину смерти. В пункте 27 отметки подпунктов 4 и 5 не производятся.