Приложение № 1
к Положению о порядке предоставления финансовому уполномоченному образцов подписей потребителя финансовых услуг и (или) уполномоченного представителя потребителя финансовых услуг в целях организации проведения независимой экспертизы по предмету спора для 
решения вопросов, связанных 
с рассмотрением обращения, указанного 
в части 1.1 статьи 15 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»
Бланк для предоставления образцов подписи
(заполняется собственноручно в соответствии с Рекомендациями по заполнению бланка для предоставления образцов подписи)
Внимание: при заполнении бланка следует использовать шариковую ручку с чернилами синего цвета. Запрещается использовать в качестве пишущего прибора ручку-роллер (водные чернила), гелевую или капиллярную ручку, перьевую ручку, фломастеры и т.п.
Фамилия  

Имя		Отчество (при наличии)		

Дата рождения		Гражданство		
Место рождения:  

Адрес места жительства:
индекс		край, область, республика		
населенный пункт  

улица		дом		корп.		кв.		
Почтовый адрес:
индекс		край, область, республика		
населенный пункт  

улица		дом		корп.		кв.		
Контактный телефон:  

	/		
(подпись лица, предоставляющего 
образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

«		»		20		г.	

	/		
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

Данные документа, удостоверяющего личность: вид документа:  

серия:		номер:		дата выдачи:		
Кем выдан:  

	/		
(подпись лица, предоставляющего 
образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

«		»		20		г.	

	/		
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

Настоящие образцы подписи выполняются в целях организации проведения независимой экспертизы финансовым уполномоченным по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, указанного в части 1.1 статьи 15 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».
1. Подписи (рекомендовано выполнение сидя у стола, темп привычный (с
подложкой))

							

2. Подписи (рекомендовано выполнение сидя у стола, темп быстрый (с
подложкой))

							

	/		
(подпись лица, предоставляющего 
образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

«		»		20		г.	

	/		
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	
3
Настоящие образцы подписи выполняются в целях организации проведения независимой экспертизы финансовым уполномоченным по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, указанного в части 1.1 статьи 15 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».
3. Подписи (рекомендовано выполнение стоя у стола, темп привычный (с
подложкой))

							

4. Подписи (рекомендовано выполнение стоя у стола, темп быстрый (с
подложкой))

							

	/		
(подпись лица, предоставляющего 
образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

«		»		20		г.	

	/		
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

Настоящие образцы подписи выполняются в целях организации проведения независимой экспертизы финансовым уполномоченным по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, указанного в части 1.1 статьи 15 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».
5. Подписи (рекомендовано выполнение сидя у стола, темп привычный (без
подложки))

							

6. Подписи (рекомендовано выполнение сидя у стола, темп быстрый (без
подложки))

							

	/		
(подпись лица, предоставляющего 
образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

«		»		20		г.	

	/		
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

Настоящие образцы подписи выполняются в целях организации проведения независимой экспертизы финансовым уполномоченным по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, указанного в части 1.1 статьи 15 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».
7. Подписи (рекомендовано выполнение стоя у стола, темп привычный (без
подложки))

							

8. Подписи (рекомендовано выполнение стоя у стола, темп быстрый (без
подложки))

							

	/		
(подпись лица, предоставляющего 
образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)	

«		»		20		г.	

	/		
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)