Приложение № 13
к Порядку организации работы
по пенсионному обеспечению
в органах принудительного
исполнения Российской Федерации
Рекомендуемый образец

(уполномоченному руководителю)

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
от  	,

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:  

	,
(указать место жительства или место пребывания)
адрес электронной почты:  
(при наличии)
тел.:  

моб. тел.:  

Заявление
Я,		,		года рождения,	
зарегистрированный(ая) по адресу:  

	,

проживающий(ая) по адресу:  

	,

прошу Вас направить в Банк распоряжение на перечисление моей пенсии на счет, открытый
в:  	.

Банковские реквизиты:
наименование Банка получателя:  

БИК Банка получателя										

Корреспондентский
счет №																							
Счет получателя
пенсионных выплат №																							
Номер счета получателя																							

номер пластиковой карты получателя (при наличии)  	.

Я проинформирован о заключенном между Банком и ФССП России Соглашении о порядке выплаты пенсий, пособий, компенсаций и других выплат лицам, проходившим службу в органах принудительного исполнения Российской Федерации, и членам их семей.
Я предупрежден, что в случае получения пенсии в выбранном мной банке могут возникнуть риски при перечислении пенсионных выплат в случае отзыва у данного банка лицензии
на осуществление банковских операций, а также о возможных рисках, связанных с сохранностью денежных средств. Претензий к ФССП России по данным вопросам не имею.
«		»		20		г.		
							(подпись)	

«		»		20		г.		
							подпись и фамилия должностного лица, принявшего документы