Приложение № 4
к Порядку организации работы
по пенсионному обеспечению
в органах принудительного
исполнения Российской Федерации
Рекомендуемый образец

(уполномоченному руководителю)

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
от  	,

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:  

	,
(указать место жительства или место пребывания)
адрес электронной почты:  
(при наличии)
тел.:  

моб. тел.:  

Заявление
о назначении пенсии по случаю потери кормильца
Прошу назначить пенсию по случаю потери кормильца за умершего(ую)

« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника или пенсионера)
на следующих нетрудоспособных членов семьи:
1. Супруга (супруг)  	.

2. Дети:  	.

	.

3. Мать, отец  

	.

Одновременно сообщаю сведения о составе семьи умершего:
1. Супруга (супруг)  

	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, наличие инвалидности, размер пенсии по линии Социального фонда России, место работы)
2. Дети:  

(указываются все дети сотрудника, в том числе на которых пенсия не назначается, их возраст, наличие инвалидности с детства, обучение

	.
в образовательной организации), нахождение на полном государственном обеспечении)
3. Родители умершего:
Мать  	.

Отец  	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), если живы – возраст, место жительства родителей, имущественное положение, оказывал ли им помощь умерший)
4. Состоял ли умерший в другом браке  	(состоял, не состоял).

Дополнительные сведения:
1. В настоящее время семья  	.
(получает пенсию, вид пенсии, какое время и в каком размере)
2. После смерти супруга(и) в повторный брак  	(вступал(а), не вступал(а)).

3. Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии, включая надбавки, повышения, увеличения и районный коэффициент, либо лишающих права на их дальнейшее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный отдел.
4. Я ознакомлен(а) со статьей 56 Закона Российской Федерации от 12.02.1993 № 4468-1
«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей», в соответствии с которой лица несут ответственность
за недостоверность сведений, содержащихся в заявлениях, представляемых ими в пенсионный отдел для назначения и выплаты пенсии.
5. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):
5.1 | | через Банк по следующим реквизитам

(указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке, то номер подразделения Банка,

населенный пункт на территории Российской Федерации, в котором находится Банк)
БИК | | | | | | | | |
Корреспондентский счет № | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Счет получателя
пенсионных выплат №

5.2 | | через организацию федеральной почтовой связи

(адрес в пределах местонахождения организации федеральной почтовой связи)
6. Мне разъяснено, что ФССП России ответственности за выплату пенсии выбранным мною Банком не несет.
К заявлению прилагаю:
а) копию свидетельства о смерти; | з) выписку из акта медико-социальной экспертизы;

б) копию свидетельства о браке;

и) справку из Социального фонда
России о неполучении (получении) 
пенсии

в) реквизиты счета; |

г) копию пенсионного страхового | к) | | ;

свидетельства обязательного
пенсионного страхования;

л)

;

д) фотографию размером 35 x 45 мм (на матовой бумаге); | | |
е) копию документа, удостоверяющего | м) | | ;
личность; | | |
ж) документы, подтверждающие | н) | | .
совместное проживание; | | |

« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)

« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | подпись и фамилия должностного лица, принявшего документы