Приложение N 4. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца (Рекомендуемый образец)

_____________________________________

(уполномоченному руководителю)

_____________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

от _________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

проживающего по адресу: _____________

____________________________________,

(указать место жительства или место

пребывания)

адрес электронной почты: ____________

(при наличии)

тел.: _______________________________

моб. тел.: __________________________

Заявление

о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Прошу назначить пенсию по случаю потери кормильца за умершего(ую)

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество

(при наличии) сотрудника или пенсионера)

на следующих нетрудоспособных членов семьи:

1. Супруга (супруг) __________________________________________________.

2. Дети: _____________________________________________________________.

__________________________________________________________________________.

3. Мать, отец _________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Одновременно сообщаю сведения о составе семьи умершего:

1. Супруга (супруг) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, наличие инвалидности,

размер пенсии по линии Социального фонда России, место работы)

2. Дети: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются все дети сотрудника, в том числе на которых пенсия

не назначается, их возраст, наличие инвалидности с детства, обучение

__________________________________________________________________________.

в образовательной организации), нахождение на полном

государственном обеспечении)

3. Родители умершего:

Мать _____________________________________________________________________.

Отец _____________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), если живы - возраст,

место жительства родителей, имущественное положение,

оказывал ли им помощь умерший)

4. Состоял ли умерший в другом браке _________ (состоял, не состоял).