Приложение № 3
к Порядку (пункт 9), утвержденному приказом ФСО России
от 2 ноября 2023 г. № 138
Рекомендуемый образец

(наименование должности руководителя (начальника)

подразделения органов государственной охраны)

(воинское звание, фамилия, инициалы)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство		дата рождения		
адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:

удостоверение личности (паспорт) серия и №  

выдано  
(кем и когда выдано)
ИНН  
(при наличии)
телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного пособия
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим
увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов)

(причина увольнения: увечье, травма,

контузия либо заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
№  
(номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем  	
(получал, не получал)
«		»				г.		
	(дата)		(подпись заявителя)