Приложение № 2
к Порядку (пункт 9), утвержденному приказом ФСО России
от 2 ноября 2023 г. № 138
Рекомендуемый образец

(наименование должности руководителя (начальника)

подразделения органов государственной охраны)

(воинское звание, фамилия, инициалы)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство		дата рождения		
адрес места жительства (регистрации) или места пребывания  

документ, удостоверяющий личность (паспорт)  

серия		№		выдан		
					(кем и когда выдан)	
данные миграционной карты, документ, подтверждающий право
на пребывание (проживание) в Российской Федерации  

ИНН  
(при наличии)
телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного пособия
В связи со смертью (гибелью)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего) лица)
прошу выплатить единовременное пособие (долю единовременного пособия) переводом
на банковский счет:

(сведения о лице, имеющем право на получение единовременного пособия в соответствии

с частью 11 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,
лица, наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя)
а также несовершеннолетним детям погибшего (умершего) лица – переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства (регистрации) или места

пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка, наименование банка (филиала банка), его платежные

реквизиты, номер отдельного номинального счета получателя)
К заявлению прилагаю следующие документы:  
(реквизиты документов,

определенных в пункте 9 Порядка осуществления в органах государственной охраны выплат, установленных

частями 8, 12 и 12.1 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ «О денежном довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат», утвержденного настоящим приказом)
«		»				г.		
	(дата)		(подпись заявителя)