3.4.2.3.2. Алгоритм выбора режима лекарственной терапии у пациентов с местно-распространенным неоперабельным и генерализованным почечно-клеточным раком

- В 1-й линии терапии сПКР группы хорошего прогноза IMDC рекомендуется предпочтительное назначение:

o комбинации пембролизумаба** с #акситинибом** (пембролизумаб** в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед или 400 мг 1 раз в 6 нед в комбинации с #акситинибом** 5 мг 2 раза в сутки перорально ежедневно) [187,249] или

Для пембролизумаба** 200 мг: Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Для пембролизумаба** 400 мг: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

o комбинации авелумаба** с #акситинибом** [189] (#авелумаб** в дозе 10 мг/кг или авелумаб** 800 мг в/в капельно в течение 1 ч 1 раз в 2 нед, #акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально) [189, 254] или

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

o комбинации пембролизумаба** с ленватинибом** (пембролизумаб** в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед или 400 мг 1 раз в 6 нед в комбинации с ленватинибом** 20 мг/сут перорально ежедневно) [190,250] или

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

o комбинации ниволумаба** с кабозантинибом** (#ниволумаб** в дозе 240 мг в/в капельно 1 раз в 2 нед или 480 мг 1 раз в 4 нед в комбинации с кабозантинибом** 40 мг в сутки перорально ежедневно) [191,251].

Для ниволумаба** 240 мг: Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Для ниволумаба** 480 мг: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- В качестве альтернативы в 1-й линии терапии сПКР группы хорошего прогноза IMDC рекомендуется назначение:

o монотерапии пазопанибом** (пазопаниб** 800 мг/сут перорально ежедневно) [181, 182, 207, 208] или

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

o монотерапии сунитинибом** (сунитиниб** 50 мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед с интервалом между циклами 2 нед) [180, 208].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

- В 1-й линии терапии сПКР групп промежуточного и плохого прогноза IMDC рекомендуется предпочтительное назначение:

o комбинации ниволумаба** с ипилимумабом** (ниволумаб** 3 мг/кг или #ниволумаб 240 мг в/в капельно и ипилимумаб** 1 мг/кг в/в капельно 1 раз в 3 нед; Далее проводится монотерапия препаратом ниволумаб** в дозе 3 мг/кг или 240 мг - 1-е введение через 3 нед после последнего совместного введения, далее каждые 2 нед или в дозе 480 мг - 1-е введение через 6 нед после последнего совместного введения, далее каждые 4 нед [186, 209, 210, 255] или

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

o комбинации пембролизумаба** с #акситинибом** (пембролизумаб** в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед или 400 мг 1 раз в 6 нед, #акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально ежедневно) [187, 209, 210, 249] или

Для пембролизумаба** 200 мг: Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

Для пембролизумаба** 400 мг: Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

o комбинации пембролизумаба** с ленватинибом** (пембролизумаб** в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед в комбинации с ленватинибом** 20 мг/сут перорально ежедневно) [190, 249] или

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

o комбинации ниволумаба** с кабозантинибом** (ниволумаб** в дозе 240 мг в/в капельно 1 раз в 2 нед или 480 мг 1 раз в 4 нед в комбинации с кабозантинибом** 40 мг/сут перорально ежедневно) [191, 251].

Для ниволумаба** 240 мг: Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Для ниволумаба** 480 мг: Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

- В качестве альтернативы в 1-й линии терапии сПКР в группах промежуточного и плохого прогноза IMDC рекомендуется назначение:

o комбинации авелумаба** с #акситинибом** (#авелумаб** в дозе 10 мг/кг или авелумаб** 800 мг в/в капельно в течение 1 ч 1 раз в 2 нед, #акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально) [189, 254] или

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

o монотерапии кабозантинибом** (кабозантиниб** 60 мг/сут перорально ежедневно) [184, 209, 211].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

В 1-й линии терапии ПКР с саркоматоидной дифференцировкой пациентам групп промежуточного и плохого прогноза IMDC рекомендуется предпочтительное назначение комбинации ниволумаба** с ипилимумабом** (ниволумаб** 3 мг/кг или #ниволумаб** 240 мг в/в капельно и ипилимумаб** 1 мг/кг в/в капельно 1 раз в 3 нед Далее проводится монотерапия препаратом ниволумаб** в дозе 3 мг/кг или 240 мг - 1-е введение через 3 нед после последнего совместного введения, далее каждые 2 нед или в дозе 480 мг - 1-е введение через 6 нед после последнего совместного введения, далее каждые 4 нед [186, 209, 210, 255].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

- В 1-й линии терапии ПКР с саркоматоидной дифференцировкой рекомендуется предпочтительное назначение комбинации ниволумаба** с кабозантинибом** (ниволумаб** 240 мг каждые 2 нед или 480 мг каждые 4 нед в/в капельно и кабозантиниб** 40 мг/сут) [191, 251].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Для ниволумаба** 480 мг: Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

- В качестве альтернативы в 1-й линии терапии ПКР с саркоматоидной дифференцировкой рекомендуется назначение:

o комбинации пембролизумаба** с #акситинибом** (пембролизумаб** в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед или 400 мг 1 раз в 6 нед, #акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально ежедневно) [187, 249] или

Для пембролизумаба** 200 мг: Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Для пембролизумаба** 400 мг: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

o комбинации авелумаба** с #акситинибом** (#авелумаб** в дозе 10 мг/кг или авелумаб** 800 мг в/в капельно в течение 1 ч 1 раз в 2 нед, #акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально) [188, 254].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

o комбинации пембролизумаба** с ленватинибом** (пембролизумаб** в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед или 400 мг 1 раз в 6 нед в комбинации с ленватинибом** 20 мг/сут перорально ежедневно) [190,250] или

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- В 1-й линии терапии несветлоклеточного (папиллярного) ПКР рекомендуется предпочтительное назначение монотерапии #кабозантинибом** (#кабозантиниб** 60 мг/сут перорально ежедневно) [199].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- В качестве альтернативы в 1-й линии терапии нПКР рекомендуется назначение:

o монотерапии #пембролизумабом** (#пембролизумаб** в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед или 400 мг 1 раз в 6 нед) [200, 249] или

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

o комбинации ниволумаба** с ипилимумабом** (ниволумаб** 3 мг/кг или #ниволумаб** 240 мг в/в капельно и ипилимумаб** 1 мг/кг в/в капельно 1 раз в 3 нед. Далее проводится монотерапия препаратом ниволумаб** в дозе 3 мг/кг или 240 мг - 1-е введение через 3 нед после последнего совместного введения, далее каждые 2 нед или в дозе 480 мг - 1-е введение через 6 нед после последнего совместного введения, далее каждые 4 нед [186, 201, 209, 210, 256] или

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

o монотерапии сунитинибом** (сунитиниб** 50 мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед с интервалом между циклами 2 нед) [203,252] или

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

o монотерапии #эверолимусом** (#эверолимус** 10 мг/сут перорально) [204, 205, 212].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

- В терапии пациентов с ПКР всех групп прогноза IMDC, имеющих резистентность к антиангиогенной терапии TKI или антителами к VEGF, рекомендуется предпочтительное назначение:

o монотерапии ниволумабом** (ниволумаб** 3 мг/кг или 240 мг в/в капельно 1 раз в 2 нед или 480 мг в/в капельно 1 раз в 4 нед) [198, 211, 212] или

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

o монотерапии кабозантинибом** (кабозантиниб** 60 мг/сут перорально ежедневно) [184, 211, 212].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

- В качестве альтернативы в терапии пациентов с ПКР всех групп прогноза IMDC, имеющих резистентность к антиангиогенной терапии TKI или антителами к VEGF, рекомендуется назначение комбинации ленватиниба** с эверолимусом** (ленватиниб** 18 мг/сут перорально ежедневно, #эверолимус** 5 мг/сут перорально ежедневно) [197, 211].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

- В качестве допустимого режима терапии пациентов с ПКР всех групп прогноза IMDC, имеющих резистентность к антиангиогенной терапии TKI или антителами к VEGF, рекомендуется назначение монотерапии акситинибом** (акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально с эскалацией дозы до 10 мг 2 раза в сутки) [195].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

- Пациентам с ПКР, имеющим резистентность к иммунотаргетной терапии, рекомендуется предпочтительное участие в клинических исследованиях [102].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ПКР, имеющим резистентность к иммунотаргетной терапии, в качестве альтернативы рекомендуется назначение:

o монотерапии кабозантинибом** (кабозантиниб** 60 мг/сут перорально ежедневно) [184, 211] или

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

o комбинации ленватиниба** с эверолимусом** (ленватиниб** 18 мг/сут перорально ежедневно, #эверолимус** 5 мг/сут перорально ежедневно) [197, 211].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

- Пациентам с ПКР, имеющим резистентность к комбинированной иммунотерапии, рекомендуется предпочтительное участие в клинических исследованиях [102].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ПКР, имеющим резистентность к комбинированной иммунотерапии, в качестве допустимых режимов рекомендуется назначение:

o монотерапии #кабозантинибом** (#кабозантиниб** 60 мг/сут перорально ежедневно) [196, 211] или

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

o комбинации ленватиниба** с эверолимусом** (ленватиниб** 18 мг/сут перорально ежедневно, #эверолимус** 5 мг/сут перорально ежедневно) [213] или

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

o монотерапии #сунитинибом** (#сунитиниб** 50 мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед с интервалом между циклами 2 нед) [202, 214] или

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

o монотерапии пазопанибом** (пазопаниб** 800 мг/сут перорально ежедневно) [214, 215].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

- В качестве терапии пациентам с ПКР, резистентным к цитокиновой терапии, рекомендуется предпочтительное назначение:

o монотерапии акситинибом** (акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально с эскалацией дозы до 10 мг 2 раза в сутки) [195] или

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

o монотерапии пазопанибом** (пазопаниб** 800 мг/сут перорально ежедневно) [181, 215 - 219].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

- В качестве альтернативы в терапии ПКР, резистентным к цитокиновой терапии, рекомендуется назначение сунитиниба** (сунитиниб** 50 мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед с интервалом между циклами 2 нед) [214].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

- У отдельных пациентов, имеющих доказанную резистентность, противопоказания, непереносимость или отсутствие доступа к назначению предпочтительных, альтернативных и допустимого режимов, рекомендуется назначение:

o монотерапии #эверолимусом** (#эверолимус** 10 мг/сут перорально ежедневно) [214] или

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

o монотерапии #сунитинибом** (#сунитиниб** 50 мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед с интервалом между циклами 2 нед) [214] или

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

o монотерапии пазопанибом** (пазопаниб** 800 мг/сут перорально ежедневно) [216, 217] или

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

o монотерапии #сорафенибом** (#сорафениб** 800 мг/сут перорально ежедневно) [192, 218] или

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

o комбинации #бевацизумаба** с ** (#бевацизумаб** 10 мг/кг в/в капельно 1 раз в 2 нед, ** 3 млн ЕД п/к 3 раза в нед с эскалацией дозы до 9 млн ЕД) [178, 179, 220, 253].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- У отдельных пациентов группы плохого прогноза IMDC, имеющих доказанную резистентность, противопоказания, непереносимость или отсутствие доступа к назначению предпочтительных, альтернативных и допустимого режимов, рекомендуется назначение монотерапии темсиролимусом (темсиролимус 25 мг в/в капельно 1 раз в нед) [183].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: алгоритм выбора режима лекарственной терапии у пациентов с ПКР представлен в табл. П4 Приложения Б.

- Рекомендуется проводить оценку эффективности проводимой лекарственной терапии ПКР каждые 2 - 3 мес от начала лечения. Пациентам с измеряемыми опухолевыми очагами, получающим антиангиогенную терапию, оценка эффекта производится по критериям RECIST; пациентам, получающим ингибиторы PD-1/PD-L1, - по критериям iRECIST. В случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания возможно назначение контрольного обследования раньше намеченного срока [180 - 182, 184, 186, 187, 192 - 197, 219].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).