3.1.1 Лекарственное лечение

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП); АТХ код: M01A (препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием) рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением хронической БНЧС (УДД - 1, УУР - A), так как они облегчают боль и повышают функциональную активность пациентов [40 - 42]. Следует назначать НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов [41 - 44]. В настоящее время не установлено достоверного преимущества какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения неспецифической БНЧС [40 - 44]. Предпочтительнее использование пероральных форм НПВП, поскольку парентеральное применение не имеет преимуществ в отношении эффективности, но существенно уступает в безопасности [40 - 44]. При острой высокоинтенсивной боли возможно кратковременное использование комбинированного препарата диклофенак+орфенадрин [45 - 48].

Комментарии. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10 - 14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и других систем. НПВП противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, индивидуальной непереносимости, беременности, выраженной сердечной недостаточности. У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак и коксибы (целекоксиб, эторикоксиб) [49 - 53], в низких дозах и непродолжительное время и (или) рассмотреть возможность гастропротекции для профилактики таких осложнений [44]. При выборе конкретного НПВП необходимо свериться с инструкцией по медицинскому применению на предмет наличия соответствующего показания и отсутствия противопоказаний.

Парацетамол** (другие анальгетики и антипиретики, АТХ код: N02B) не рекомендуется пациентам со скелетно-мышечной БНЧС в качестве монотерапии (УДД - 1, УУР - B), потому что не доказана его эффективность в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния пациентов [31 - 33, 54, 55].

Парацетамол** при БНЧС рекомендуется в тех случаях, когда НПВП противопоказаны или привели к развитию нежелательных явлений, а также в комбинации с НПВП для усиления эффекта, если нет противопоказаний к его применению (УДД - 5, УУР - C) [31 - 33, 54, 55].

Комментарии. Рекомендации по назначению парацетамола** при скелетно-мышечной БНЧС противоречивы. Если у пациента нет противопоказаний к НПВП, но есть желание принимать парацетамол**, то следует проинформировать пациента о возможной неэффективности парацетамола** в облегчении боли и повышении функциональной активности.

Миорелаксанты центрального действия (АТХ код: M03BX; толперизон, тизанидин**, циклобензаприн) рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС с целью уменьшения болезненного гипертонуса мышц (УДД - 1, УУР - B), одновременно они эффективны в отношении лечения боли [56 - 59].

Добавление миорелаксанта центрального действия к НПВП рекомендуется с целью усиления противоболевого действия НПВП у пациентов с острой БНЧС [59 - 61] (УДД - 2, УУР - B). В настоящее время не установлено преимущества какого-либо одного миорелаксанта перед другими для уменьшения боли в спине [56 - 59].

Комментарии. Миорелаксанты центрального действия не комбинируют друг с другом, следует учитывать возможный седативный эффект от применения миорелаксантов.

Опиоиды (АТХ код: N02A)**, не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС (УДД - 2, УУР - B), так как они оказывают кратковременный обезболивающий эффект, не улучшают функциональную активность и могут вызвать лекарственную зависимость [62, 63].

Тем не менее, ряд опиоидов, например, трамадол**, тапентадол**, рекомендуются для купирования непереносимой высокоинтенсивной боли при невозможности это сделать другим способом (УДД - 1, УУР - A) [64].

Глюкокортикоиды (глюкокортикоиды, АТХ код: H02AB)** внутрь, внутримышечно или внутривенно не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС (УДД - 2, УУР - B), потому что они лишь кратковременно снижают боль и могут вызвать серьезные нежелательные явления [31, 32, 42, 65].

Витамины группы B (витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12, АТХ код: A11DB) рекомендуются в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС (УДД - 1, УУР - A), потому что имеются данные об усилении противоболевого действия при комбинации витаминов группы В и НПВП [66 - 70].

Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин**, АТХ код: N06AА; дулоксетин N06AX21) рекомендуются у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС (УДД - 2, УУР - A), потому что они способны оказывать противоболевое действие [71 - 73, 116 - 118]. Прием антидепрессантов рекомендуется при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства.

Комментарии. Применение антидепрессантов (дулоксетина и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) остается одним из возможных методов лечения хронической неспецифической боли в спине в комбинации с лечебной физкультурой, когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) [31, 32, 74].