2.2 Физикальное обследование

Соматическое обследование рекомендуется всем пациентам для исключения специфической причины боли в спине. Оно направлено на обнаружение признаков переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться БНЧС, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов (УДД - 5, УУР - C) [4 - 10].

Неврологическое обследование у пациентов с БНЧС рекомендуется для исключения поражения спинного мозга и его корешков. При неврологическом обследовании важное значение имеют выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов (УДД - 5, УУР - C) [4 - 10]. Необходимо проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича). Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков. Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей). Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме "здоровой" ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков [6 - 8; 34 - 36].

Для выявления возможных причин неспецифической БНЧС рекомендуется оценка внешнего вида (физиологические изгибы, сколиоз, напряжение мышц) и объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), определение связи движений с болью. Рекомендуется пальпация проекции остистых отростков, ФС, КПС и специальные диагностические тесты на выявление поражения ФС и КПС или признаков дискогенной боли [6, 7]. Невроортопедическое и мануальное обследование рекомендуется и позволяет в ряде случаев установить причину (поражение ФС или КПС, мышц, патология диска) неспецифической БНЧС [7] (УДД - 5, УУР - C); оно проводится преимущественно в специализированных центрах.

Диагноз скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется основывать на жалобах пациента, данных анамнеза, соматического и краткого неврологического обследования. Ведущую роль играет исключение специфической причины боли, при наличии которой рекомендуется направление к специалисту соответствующего профиля для дальнейшего обследования и лечения (таблица 3) (УДД - 5, УУР - C) [4 - 10].

Таблица 3. Возможные причины боли и врачебная тактика при симптомах опасности

Постановка диагноза скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется если: 1) по данным жалоб, анамнеза и обследования (таблицы 2, 3) не выявлено признаков, настораживающих в отношении специфических причин боли в спине; 2) не выявлено признаков компрессии спинномозгового корешка (радикулопатии) или поясничного стеноза (УДД - 5, УУР - C) [4 - 10].

Для оценки выраженности нарушенных функций, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения при скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется использование вопросников Освестри или Роланда-Морриса (УДД - 3, УУР - B) (приложение Г2 и Г3) [37].

Комментарии. Предложенный алгоритм обследования соответствует рекомендациям различных стран по ведению пациентов с БНЧС [5, 6, 31 - 33].