3.1.2 Нелекарственное лечение

При острой скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) при условии ее хорошей переносимости пациентом (УДД - 2, УУР - A), однако ее проведение в период обострения приводит к незначительному регрессу боли, при этом не следует использовать упражнения (значительные сгибания, разгибания или вращения туловищем), которые могут спровоцировать усиление боли [10, 75, 76]. Как правило, занятия лечебной физкультуройрекомендуются пациентам после уменьшения боли с целью предупреждения новых обострений.

Пациентам с подострой или хронической скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника (УДД - 2, УУР - B), потому что показано ее преимущество (по сравнению с ее отсутствием или лечением другими методами) в отношении уменьшения боли и улучшения функциональной активности пациентов [76, 77]. По возможности более раннее начало физических упражнений у пациента с БНЧС может ускорить регресс боли и снизить риск ее хронизации [78]. При хронической скелетно-мышечной БНЧС лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника расценивается как наиболее эффективный способ лечения [5, 6, 31 - 33]. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной физкультуры или комплекса упражнений, основное значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких движений и чрезмерных нагрузок, способных вызвать обострение боли.

Комментарии. Некоторое преимущество имеют физические упражнения на свежем воздухе (аэробная лечебная физкультура), рекомендованные специалистом. Нет доказательств преимущества индивидуальных занятий лечебной физкультурой перед групповыми занятиями.

Мануальная терапия при заболеваниях позвоночника возможна у пациентов с острой, рекомендуется при подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС (УДД - 1, УУР - B), она способна уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациента (при подострой и хронической БНЧС мануальная терапия влияет на функциональный статус больного более значимо) [79 - 81]. Использование мануальной терапии в комбинации с лечебной физкультурой и психологическими методами повышает ее эффективность [31, 81]. При проведении пациентам с БНЧС мануальной терапии необходимо учитывать возможность усиления или появления скелетно-мышечной боли из других источников Риск осложнений от проведения манипуляций на поясничном уровне относительно низкий [81].

Комментарии. Мануальная терапия остается одним из наиболее часто используемых методов лечения БНЧС в РФ, многие пациенты отмечают уменьшение боли и улучшение функционального состояния после сеансов мануальной терапии [3, 82 - 86].

Психологические методы терапии, включающие КПТ и терапию осознанности ("mindfulness") (клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, клинико-психологический тренинг), рекомендуются пациентам с хронической неспецифической БНЧС (УДД - 1, УУР - A), они снижают боль и улучшают функциональное состояние пациентов [87 - 90]. Психологические методы терапии составляют основу мультидисциплинарного ведения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [75]. Психологические методы лечения следует комбинировать с лечебной физкультурой [31]. Психологические методы при хронической БНЧС расцениваются как наиболее эффективные в рекомендациях экспертов разных стран [5, 6, 31 - 34]. КПТ направлена на изменение представлений пациента о заболевании, хронической боли, ее течении и прогнозе, а также его поведения. Когнитивная терапия включает анализ представлений пациента о боли, возможности ее контроля и модификацию мыслей, ощущений и убеждений. Во многих случаях важно объяснить пациенту, что усиление боли - это нормальная реакция на увеличение активности, которая не вызовет прогрессирования заболевания, а будет способствовать тренировке мышц и в дальнейшем - уменьшению боли. Поведенческая терапия направлена на изменение "болевого" образа жизни, увеличение физической и социальной активности, в этом процессе должны участвовать также близкие люди и родственники пациента. Рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки под наблюдением врача, что позволяет убедить пациента в том, что боль неопасна и даже уменьшается при повторных упражнениях и постепенном повышении нагрузок.

Комментарии. Психологические методы используются преимущественно в специализированных центрах боли, они еще не получили широкого распространения в нашей стране. Психологические методы наиболее обоснованы, когда пациент имеет неправильные представления о заболевании, его прогнозе и двигательной активности.

Пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется поверхностное тепло (шаль, теплый пояс) на поясничную область (УДД - 1, УУР - B), так как тепло способно уменьшить интенсивность боли [31, 91].

Рефлексотерапия рекомендуется пациентам с острой и подострой скелетно-мышечной БНЧС (УДД - 2, УУР - B), потому что в некоторых исследованиях отмечено снижение боли после сеансов рефлексотерапии [92 - 94]. Рефлексотерапия рекомендуется в качестве дополнительного метода лечения при хронической БНЧС (УДД - 1, УУР - A), в некоторых исследованиях отмечено снижение боли после рефлексотерапии [95, 96]. Рефлексотерапия не ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями [95 - 97].

Массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж пояснично-крестцовой области, сегментарный массаж пояснично-крестцовой области рекомендуется у пациентов со скелетно-мышечной БНЧС (УДД - 1, УУР - A), потому что в некоторых исследованиях отмечено снижение интенсивности боли после массажа [98].

Комментарии. Массаж остается одним из наиболее распространенных методов лечения БНЧС в нашей стране, многие пациенты связывают с массажем существенное улучшение своего состояния. Массаж отмечается как возможный метод терапии в рекомендациях экспертов разных стран [31,32].

Лечебное тейпирование рекомендуется в качестве дополнительной терапии при БНЧС (УДД - 5, УУР - C), однако в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этого метода [7, 9, 99].

Комментарии. Лечебное тейпирование в последние годы становится одним из популярных методов лечения БНЧС в нашей стране. Многие пациенты связывают с его проведением улучшение своего состояния.

Физиотерапевтические методы лечения. Отмечена эффективность воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем при скелетно-мышечной БНЧС, этот метод рекомендуется в рамках комбинированной терапии с целью снижения интенсивности боли и улучшения нарушенных функций (УДД - 2, УУР - B) [101 - 104].

Комментарии. Физиотерапевтические методы остаются распространенным способом лечения БНЧС в нашей стране. Многие пациенты связывают с их проведением существенное улучшение своего состояния. Физиотерапевтическое лечение не расценивается как эффективное в рекомендациях экспертов ряда стран [5, 6, 30 - 31, 77, 100].

Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных ортопедических приспособлений, фиксирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника, а также вытяжение не рекомендуется пациентам с неспецифической скелетно-мышечной БНЧС (УДД - 5, УУР - C), так эти методы не облегчают боль и не улучшают функциональную активность пациентов [77].

Комментарии. Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных ортопедических приспособлений, а также вытяжение не рекомендуются экспертами ряда стран по ведению пациентов с БНЧС [5, 6, 31 - 33]. Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных приспособлений может быть рекомендовано, в случае показаний к ортопедической коррекции, независимо от наличия скелетно-мышечной БНЧС.