Приложение N 4. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца (Рекомендуемый образец)

________________________________________

(наименование пенсионного подразделения)

от _____________________________________

(родственное отношение к сотруднику

(пенсионеру)

_______________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

проживающего по адресу: ________________

________________________________________

(указать место жительства или место

пребывания)

________________________________________

_______________________________________,

телефон: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца

за _______________________________________________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника

(пенсионера)

умершего (погибшего) "__" __________ 20__ г., на следующих членов семьи,

находящихся на его иждивении: _____________________________________________

(родственное отношение,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) и возраст членов семьи,

___________________________________________________________________________

имеют ли инвалидность, находятся ли на полном государственном обеспечении,

___________________________________________________________________________

а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми до 14 лет, -

___________________________________________________________________________

работает или нет)

Одновременно сообщаю следующие сведения:

1. Члены семьи _____________ (получают) пенсию по линии СФР ___________

(да, нет)

___________________________________________________________________________

(период получения пенсии)

2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к

пенсии по следующим основаниям ____________________________________________

(указать членов семьи

___________________________________________________________________________

и основания)

3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений

___________________________________________________________________________

4. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):

┌─┐

4.1. │ │ через Банк по следующим реквизитам

└─┘

___________________________________________________________________________

(указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,

то номер подразделения Банка,

___________________________________________________________________________

населенный пункт на территории Российской Федерации,

в котором находится Банк)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Корреспондентский счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

Счет получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

пенсионных выплат N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

4.2. │ │ через организацию федеральной почтовой связи

└─┘

_______________________________________________________________________

(адрес в пределах местонахождения организации федеральной

почтовой связи)

5. Мне разъяснено, что ФСИН России ответственности за условия и порядок

выплаты пенсий выбранным мною Банком не несет.

6. Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии,

включая надбавки, повышения, увеличения и районный коэффициент, либо

лишающих права на их дальнейшее получение, обязуюсь незамедлительно

сообщить в пенсионное подразделение территориального органа ФСИН России по

месту жительства или месту пребывания.

7. К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. _______________________

(подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ____ N ______,

выданный ________________________________

__________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы

__________________________________________________________

сотрудника (работника), принявшего заявление)