Приложение 1
к Указанию Банка России
от 16.01.2004 № 1376-У)
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 17.02.2006 № 1660-У, от 26.08.2008 № 2055-У)
Банковская отчетность
Код территории	Код кредитной организации (филиала)	
по ОКАТО	по ОКПО	основной государственный регистрационный номер	регистрационный номер (/порядковый номер)	БИК	
					
ОТЧЕТ ПО ЦЕННЫМ БУМАГАМ
по состоянию на “		”				г.	
Наименование кредитной организации (ее филиала)  

Почтовый адрес  

Код формы 0409711
Ежемесячная
Раздел 1. Депозитарные операции
Подраздел 1.1. Счета депо
1.1.1. Счета депо клиентов, штук
Номер
п/п	Счета для учета ценных бумаг, принадлежащих клиентам депозитария на правах собственности	Междепозитарные счета депо “ЛОРО”, открытые сторонним депозитариям	Счета залогодержателей	Счета доверительных управляющих	Эмиссионные счета	Счета эмитентов	Счета, владельцы которых не установлены	
	резидентам	нерезидентам	резидентам	нерезидентам						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
1.1.2. Счета депо кредитной организации, штук
Номер п/п	Счета для учета ценных бумаг, принадлежащих кредитной организации на правах собственности	Счета залогодержателя	Счета доверительного управляющего	Эмиссионные счета	Счета эмитента	Иные счета	
11	12	13	14	15	16	17	
							
Подраздел 1.2. Междепозитарные счета
1.2.1. Данные об остатках на междепозитарных счетах “ЛОРО”
Номер п/п	Сокращенное наименование депозитария – корреспондента	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг – корреспондента	Признак депозитария – корреспондента	Номер междепозитарного счета “ЛОРО”, открытого депозитарию – корреспонденту	Общее количество ценных бумаг на междепозитарном счете “ЛОРО” корреспондента, штук	
18	19	20	21	22	23	
						
1.2.2. Данные об остатках на междепозитарных счетах и счетах номинального держателя, открытых кредитной организации в других организациях
Номер п/п	Сокращенное наименование организации – корреспондента	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг – корреспондента	Признак депозитария – корреспондента	Номер счета, открытого у депозитария – корреспондента	Общее количество ценных бумаг на междепозитарном счете (счете номинального держателя), штук	
24	25	26	27	28	29	
						
Подраздел 1.3. Список ценных бумаг, учитываемых в депозитарии на счетах депо
1.3.1. Ценные бумаги, учитываемые на счетах депо клиентов депозитария
Номер п/п	Наименование эмитента	Код ИНН эмитента	Код типа ценной бумаги	Идентификационный номер ценной бумаги	Код валюты ценной бумаги	Номинальная стоимость ценной бумаги, ед. валюты обязательства	Количество ценных бумаг, штук	
							на счетах владельцев	на счетах “ЛОРО”	на счетах залогодержателей	на счетах доверительных управляющих	на эмиссионных счетах	на счетах эмитентов	на счетах, владельцы которых не установлены	
							резидентов	нерезидентов	резидентов	нерезидентов	резидентов	нерезидентов					
							всего	из них:
кредитные организации		всего	из них:
кредитные организации								
30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48	
																			
1.3.2. Ценные бумаги, учитываемые на счетах депо кредитной организации
Номер
п/п	Наименование эмитента	Код ИНН эмитента	Код типа ценной бумаги	Идентификационный номер ценной бумаги	Код валюты ценной бумаги	Номинальная стоимость ценной бумаги, ед. валюты обязательства	Количество ценных бумаг, штук	
							на счетах, предназначенных для учета ценных бумаг, принадлежащих кредитной организации на праве собственности	на счетах залогодержателя	на счетах доверительного управляющего	на эмиссионных счетах	на счетах эмитента	на иных счетах	
49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60	61	

Подраздел 1.4. Филиалы, осуществляющие депозитарные операции с клиентами
Номер п/п	Наименование регионов, в которых есть филиалы, осуществляющие депозитарные операции с клиентами	Код региона по ОКАТО	Количество филиалов, осуществляющих депозитарные операции с клиентами в регионе	
62	63	64	65	
				
Раздел 2. Операции с векселями
Подраздел 2.1. Учтенные кредитной организацией векселя
Номер п/п	Векселедатель	Код типа ценной бумаги	ИНН векселедателя	Серия векселя	Номер векселя	Номер бланка векселя при его наличии	Дата составления	Срок и условия платежа	Вексельная сумма, в ед. валюты номинала	Код валюты вексельной суммы	Дата принятия на баланс	Основание приобретения (вид и реквизиты договора)	Контрагент по сделке	ИНН контрагента	Балансовая стоимость, руб.	Накопленный дисконт (процент), руб.	Номер балансового счета второго порядка	Место нахождения векселя	ИНН юридического лица либо физического лица (при наличии), у которого находится вексель	Основания
(вид и реквизиты договора при наличии)	Примечание	
66	67	68	69	70	71	72	73	74	75	76	77	78	79	80	81	82	83	84	85	86	87	
																						
Подраздел 2.2. Выпущенные кредитной организацией векселя
Номер
п/п	Серия векселя	Номер векселя	Номер бланка	Дата составления	Дата и условия погашения	Вексельная сумма, ед. валюты номинала	Код валюты вексельной суммы	Первый векселедержатель	ИНН первого векселедержателя	Состояние векселя на отчетную дату	Векселедержатель (при наличии векселя в кредитной организации)	ИНН векселедержателя (при наличии)	Примечание	
88	89	90	91	92	93	94	95	96	97	98	99	100	101	
														
Подраздел 2.3. Информация о векселях (кроме выпущенных самой кредитной организацией), принадлежащих сторонним лицам и находящихся в кредитной организации на различных основаниях
Номер п/п	Векселедатель	Код типа ценной бумаги	ИНН векселедателя	Серия векселя	Номер векселя	Номер бланка векселя при его наличии	Дата составления	Срок и условия платежа	Вексельная сумма, в ед. валюты номинала	Код валюты вексельной суммы	Дата поступления	Основания (вид и реквизиты договора при наличии)	Векселедержатель	ИНН векселедержателя (при наличии)	Примечание	
102	103	104	105	106	107	108	109	110	111	112	113	114	115	116	117	

Руководитель кредитной организации		(Ф.И.О.)	
Главный бухгалтер		(Ф.И.О.)	
Исполнитель		(Ф.И.О.)	
Телефон:			
“		”				 г.