Приложение 1
к Указанию Банка России
от 16.01.2004 № 1376-У
(в ред. Указаний ЦБ РФ
от 17.02.2006 № 1660-У,
от 26.03.2007 № 1803-У,
от 26.08.2008 № 2055-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	основной государственный регистрационный номер	регистрационный номер (/порядковый номер)	БИК	
					
список аффилированных лиц, принадлежащих к группе лиц,
к которой принадлежит кредитная организация
по состоянию на “		”				г.	
Наименование кредитной организации  

Почтовый адрес  

Код формы 0409052
На нерегулярной основе
Номер п/п взаимосвязи между лицами, входящими в группу лиц	Индивидуальный код лица	Индивидуальный код лица	Процент голосующих акций (долей, вкладов) к уставному (складочному) капиталу лица, указанного в графе 2, которым имеет право распоряжаться лицо, указанное в графе 3	Тип связи между лицами (графа 2 и графа 3)	Код основания принадлежности лиц к группе лиц, к которой принадлежит кредитная организация	
1	2	3	4	5	6	

Справочно:
суммарный процент голосующих акций (долей) к уставному капиталу кредитной организации, которыми имеют право распоряжаться члены группы лиц

=		процент	

Руководитель		(Ф.И.О.)	
М.П.
Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

“		”				г.