Приложение 1
к Указанию Банка России
от 16.01.2004 № 1376-У
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 25.08.2004 № 1494-У,
от 17.02.2006 № 1660-У, от 24.11.2006 № 1747-У, от 18.06.2007 № 1841-У, от 31.08.2007 № 1881-У)
Банковская отчетность
Код территории	Код кредитной организации (филиала)	Число филиалов,	
по ОКАТО	по ОКПО	основной государственный регистрационный номер	регистрационный номер (/порядковый номер)	БИК	осуществлявших операции с наличной иностранной валютой	
						
ОТЧЕТ ОБ ОПЕРАЦИЯХ С НАЛИЧНОЙ ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТОЙ 
И ЧЕКАМИ В ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЕ
за		г.	
Наименование уполномоченного банка (его филиала)  

Почтовый адрес  

Код формы 0409601
Месячная
Признак отчета с нулевыми показателями		

I.	Количество обменных пунктов уполномоченного банка (его филиала), совершавших операции с наличной иностранной валютой и (или) чеками в иностранной валюте в отчетном периоде		

II.	Количество внутренних структурных подразделений уполномоченного банка (его филиала), совершавших операции с наличной иностранной валютой и (или) чеками в иностранной валюте в отчетном периоде, за исключением обменных пунктов		

III.	Количество операционных касс кассового узла уполномоченного банка (его филиала), совершавших операции с наличной иностранной валютой и (или) чеками в иностранной валюте в отчетном периоде		

IV.	Код территории по ОКАТО внутренних структурных подразделений		

Раздел 1. Операции уполномоченного банка (его филиала) с наличной иностранной валютой и чеками в иностранной валюте
(тыс. единиц иностранной валюты)
Номер п/п	Наименование показателя	Доллар США	Евро			
1	2	3	4	5	...	
	Код валюты	840	978			
1	Остаток наличной иностранной валюты и чеков в иностранной валюте на начало месяца					
	1.1	в том числе остаток наличной иностранной валюты					
2	Поступило наличной иностранной валюты, всего					
	в том числе:					
	2.1	ввезено банком в Российскую Федерацию					
	2.2	получено от банков-резидентов					
	2.3	поступило по межфилиальному обороту					
	2.4	куплено у физических лиц и принято по конверсии, всего					
		из них:					
	2.4.1	куплено у физических лиц – нерезидентов и принято по конверсии					
	2.4.2	куплено у физических лиц – резидентов и принято по конверсии					
	2.5	принято для зачисления на счета физических лиц – нерезидентов					
	2.6	принято для зачисления на счета физических лиц – резидентов					
	2.7	принято от физических лиц – нерезидентов для переводов без открытия счета					
	2.8	принято от физических лиц – резидентов для переводов без открытия счета					
	2.9	прочие поступления наличной иностранной валюты					
3	Поступило чеков в иностранной валюте, всего					
	в том числе:					
	3.1	куплено у физических лиц – нерезидентов (оплачено физическим лицам – нерезидентам)					
	3.2	куплено у физических лиц – резидентов (оплачено физическим лицам – резидентам)					
	3.3	прочие поступления чеков					
4	Израсходовано наличной иностранной валюты, всего					
	в том числе:					
	4.1	вывезено банком из Российской Федерации					
	4.2	выдано банкам-резидентам					
	4.3	израсходовано по межфилиальному обороту					
	4.4	продано физическим лицам и выдано по конверсии, всего					
		из них:					
	4.4.1	продано физическим лицам – нерезидентам и выдано по конверсии					
	4.4.2	продано физическим лицам – резидентам и выдано по конверсии					
	4.5	выдано со счетов физических лиц – нерезидентов					
	4.6	выдано со счетов физических лиц – резидентов					
	4.7	выдано физическим лицам – нерезидентам переводов без открытия счета					
	4.8	выдано физическим лицам – резидентам переводов без открытия счета					
	4.9	прочие расходования наличной иностранной валюты					
5	Израсходовано чеков в иностранной валюте, всего					
	в том числе					
	5.1	продано физическим лицам – нерезидентам					
	5.2	продано физическим лицам – резидентам					
	5.3	прочие расходования чеков					
6	Остаток наличной иностранной валюты и чеков в иностранной валюте на конец месяца					
	6.1	в том числе остаток наличной иностранной валюты					

Раздел 2. Справочная информация об операциях физических лиц с наличной иностранной валютой
2.1. Поступление в уполномоченный банк (его филиал) наличной иностранной валюты
Номер п/п	Код валюты	Наименование валюты	Куплено уполномоченным банком	Уплачено уполномоченным банком	Количество сделок по покупке,	Принято для конверсии, тысяч	Количество операций по зачислению на счета физических лиц, единиц	
			(его филиалом), тысяч единиц иностранной валюты	(его филиалом), тысяч рублей	единиц	единиц иностранной валюты	нерезидентов	резидентов	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1	840	Доллар США							
2	978	Евро							
3	...	...							
4	...	...							
5	...	...							
...	...	...							
	Итого	Х			Х			
2.2. Расходование уполномоченным банком (его филиалом) наличной иностранной валюты
Номер п/п	Код валюты	Наименование валюты	Продано уполномоченным банком	Получено уполномоченным банком	Количество сделок по продаже,	Выдано по конверсии, тысяч	Количество операций по снятию со счетов физических лиц, единиц	
			(его филиалом), тысяч единиц иностранной валюты	(его филиалом), тысяч рублей	единиц	единиц иностранной валюты	нерезидентов	резидентов	
1	2	3	10	11	12	13	14	15	
1	840	Доллар США							
2	978	Евро							
3	...	...							
4	...	...							
5	...	...							
...	...	...							
	Итого	Х			Х			
Руководитель  		(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер  		(Ф.И.О.)

М.П.
Исполнитель  		(Ф.И.О.)

Телефон:  	

“		”				г.