Приложение 1
к Указанию Банка России
от 16.01.2004 № 1376-У
(в ред. Указаний ЦБ РФ
от 27.07.2004 № 1481-У,
от 17.02.2006 № 1660-У,
от 31.08.2007 № 1881-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	основной государственный регистрационный номер	регистрационный номер
(/порядковый номер)	БИК	
					
ОТЧЕТ О СОСТАВЕ УЧАСТНИКОВ БАНКОВСКОЙ (КОНСОЛИДИРОВАННОЙ) ГРУППЫ
по состоянию на “		”				г.	
Наименование головной кредитной организации  

Почтовый адрес  

Код формы 0409801
На нерегулярной основе/Годовая
Номер п/п	Полное наименование юридического лица – участника группы	Место нахождения участника группы (адрес)	Фактическое место нахождения участника группы	Номер (код) юридического лица	Организации, имеющие пакет акций (долю участия)
в уставном капитале участника или оказывающие иным образом влияние на его деятельность	Удельный вес акций (долей), принадлежащих головной кредитной организации и (или) участникам группы (процентов с одним десятичным знаком), или иные способы влияния на деятельность участников группы	Балансовая стоимость акций (долей), принадлежащих головной кредитной организации и (или) участникам группы (тыс. руб.)	Метод консолидации	Вид деятельности	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
0										
1										
…										
Руководитель головной кредитной организации  		(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер головной кредитной организации  		(Ф.И.О.)

М.П.
Исполнитель		(Ф.И.О.)

Телефон:  

“		”				г.