Приложение 1
к Указанию Банка России
от 16.01.2004 № 1376-У
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 17.02.2006 № 1660-У,
от 26.03.2007 №1803-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	основной государственный регистрационный номер	регистрационный номер (/порядковый номер)	БИК	
					
список аффилированных лиц
по состоянию на “		”				г.	
Наименование кредитной организации  

Почтовый адрес  

Код формы 0409051
На нерегулярной основе
Аффилированные лица	Дата наступления основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом кредитной организации	Основания, в силу которых лицо является аффилированным лицом кредитной организации	Принадлежащие аффилированному лицу акции (доли) кредитной организации (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) кредитной организации)/ принадлежащие кредитной организации акции (доли) аффилированного лица (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) аффилированного лица)	
индивидуальный код	тип кода	полное и сокращенное наименование юридического лица	место нахождения (юридический адрес) юридического лица (из устава) 	фактическое место нахождения (почтовый адрес) юридического лица	для юридического лица не заполняется	код ОКПО юридического лица	код ИНН юридического лица				
		Ф.И.О. физического лица	гражданство физического лица	место жительства физического лица	наименование документа, удостоверяющего личность	серия документа физического лица	номер документа физического лица		код	примечания		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

												

Руководитель		(Ф.И.О.)	
М.П.
Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

“		”				г.