Приложение 1
к Указанию Банка России
от 16.01.2004 № 1376-У
(в ред. Указаний ЦБ РФ
от 25.05.2005 № 1579-У,
от 17.02.2006 № 1660-У)
Банковская отчетность
Код территории
по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	основной государственный регистрационный номер	регистрационный номер (/порядковый номер)	БИК	

ОТЧЕТ О ВАЛЮТНЫХ ОПЕРАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ C ОФОРМЛЕНИЕМ
ПАСПОРТА СДЕЛКИ

за		г.	
Наименование уполномоченного банка (его филиала)  

Почтовый адрес  

Код формы 0409665
Месячная
Признак отчета с нулевыми показателями		
Раздел I. Сведения об операциях по договорам, предусматривающим предоставление кредитов (займов)
нерезидентами резидентам и погашение резидентами кредитов (займов), полученных от нерезидентов
Признак отсутствия данных по разделу I		
(в тысячах единиц валюты)
Номер
п/п	Наименование показателя	Суммы операций	
		доллар США	евро	российский рубль	...	
	Код валюты кредитного договора	840	978	643	...	
1	2	3	4	5	...	
1	Задолженность резидентов по основному долгу на начало отчетного периода					
2	Начальная задолженность резидентов по основному долгу по ПС, оформленным в отчетном периоде					
3	Зачислено на счета резидентов в банках ПС в счет получения кредитов (займов) от нерезидентов					
4	Зачислено на счета резидентов за рубежом в счет получения кредитов (займов) от нерезидентов					
5	Платежи резидентов в пользу нерезидентов в счет исполнения обязательств по кредитным договорам (договорам займа) со счетов в банках ПС, всего					
	в том числе:					
5.1	погашение основного долга					
5.2	погашение просроченной задолженности по основному долгу					
5.3	выплата процентных платежей					
5.4	погашение просроченной задолженности по процентным платежам					
5.5	иные платежи					
5.6	возврат резидентами нерезидентам ошибочно зачисленных сумм					
6	Платежи резидентов в пользу нерезидентов в счет исполнения обязательств по кредитным договорам (договорам займа) со счетов резидентов за рубежом, всего					
	в том числе:					
6.1	погашение основного долга					
6.2	погашение просроченной задолженности по основному долгу					
6.3	выплата процентных платежей					
6.4	погашение просроченной задолженности по процентным платежам					
6.5	иные платежи					
6.6	возврат резидентами нерезидентам ошибочно зачисленных сумм					
7	Уменьшение (списание) задолженности резидентов перед нерезидентами по основному долгу в связи с исполнением обязательств иным способом					
8	Увеличение задолженности резидентов перед нерезидентами по основному долгу в случаях, установленных условиями кредитного договора (договора займа)					
9	Задолженность резидентов по основному долгу на конец отчетного периода					
9.1	в том числе задолженность резидентов по основному долгу по ПС, закрытым в отчетном периоде					
10	Возврат нерезидентами резидентам на счета в банках ПС ошибочно списанных сумм					
11	Возврат нерезидентами резидентам на счета за рубежом ошибочно списанных сумм					
Раздел II. Сведения об операциях по договорам, предусматривающим предоставление займов резидентами нерезидентам и погашение нерезидентами займов, полученных от резидентов
Признак отсутствия данных по разделу II		
(в тысячах единиц валюты)
Номер
п/п	Наименование показателя	Суммы операций	
		доллар США	евро	российский рубль	...	
	Код валюты кредитного договора	840	978	643	...	
1	2	3	4	5	...	
1	Задолженность нерезидентов по основному долгу на начало отчетного периода					
2	Начальная задолженность нерезидентов по основному долгу по ПС, оформленным в отчетном периоде					
3	Переведено резидентами в пользу нерезидентов со счетов в банках ПС по договорам займа					
4	Переведено резидентами в пользу нерезидентов со счетов за рубежом по договорам займа					
5	Платежи нерезидентов, поступившие на счета резидентов в банках ПС в счет исполнения обязательств по договорам займа, всего					
	в том числе:					
5.1	погашение основного долга					
5.2	погашение просроченной задолженности по основному долгу					
5.3	выплата процентных платежей					
5.4	погашение просроченной задолженности по процентным платежам					
5.5	иные платежи нерезидентов					
5.6	возврат нерезидентами резидентам ошибочно списанных сумм					
6	Уменьшение (списание) задолженности нерезидентов перед резидентами по основному долгу в связи с исполнением обязательств иным способом					
7	Увеличение задолженности нерезидентов перед резидентами по основному долгу в случаях, установленных условиями договора займа					
8	Задолженность нерезидентов по основному долгу на конец отчетного периода					
8.1	в том числе задолженность нерезидентов по основному долгу по ПС, закрытым в отчетном периоде					
9	Возврат резидентами нерезидентам со счетов в банках ПС ошибочно зачисленных сумм					
10	Возврат резидентами нерезидентам со счетов за рубежом ошибочно зачисленных сумм					
11	Возврат нерезидентами резидентам на счета за рубежом ошибочно списанных сумм					
Раздел III. Сводная информация об операциях по паспортам сделок
Номер
п/п	Наименование показателя	Код вида контракта (кредитного договора)	
		1	2	3	4	5	6	9	
III.1. Операции по внешнеторговым контрактам	
(в тысячах единиц валюты)	
Признак отсутствия данных по подразделу III.1:		
Код валюты:		
Вывоз резидентами товаров	
1	Платежи, поступившие на счета резидентов					Х	Х		
2	Возврат платежей и иные переводы резидентов в пользу нерезидентов					Х	Х		
3	Фактурная стоимость вывезенных товаров					Х	Х		
Ввоз резидентами товаров	
4	Переводы, осуществленные со счетов резидентов в пользу нерезидентов					Х	Х		
5	Возврат платежей и иные переводы, поступившие на счета резидентов					Х	Х		
6	Фактурная стоимость ввезенных товаров					Х	Х		
Оказание резидентами нерезидентам услуг (выполнение работ, передача информации и результатов интеллектуальной деятельности,
в том числе исключительных прав на них)	
7	Платежи, поступившие на счета резидентов					Х	Х		
8	Возврат платежей и иные переводы резидентов в пользу нерезидентов					Х	Х		
9	Стоимость оказанных (переданных) резидентами нерезидентам услуг (работ, информации и результатов интеллектуальной деятельности, в том числе исключительных прав на них)					Х	Х		
Получение резидентами от нерезидентов услуг (работ, информации и результатов интеллектуальной деятельности,
в том числе исключительных прав на них)	
10	Переводы, осуществленные со счетов резидентов в пользу нерезидентов					Х	Х		
11	Возврат платежей и иные переводы, поступившие на счета резидентов					Х	Х		
12	Стоимость полученных резидентами от нерезидентов услуг (работ, информации и результатов интеллектуальной деятельности, в том числе исключительных прав на них)					Х	Х		
III.2. Количество ПС и Ведомостей банковского контроля	
(единиц)	
13	Количество ПС на начало отчетного периода								
14	Количество ПС, оформленных в отчетном периоде								
15	Количество ПС, закрытых в отчетном периоде								
16	Количество ПС на конец отчетного периода, всего								
16.1	из них количество ПС, переоформленных в отчетном периоде								
17	Количество Ведомостей банковского контроля, направленных в Банк России за отчетный период								

Ответственное лицо банка ПС		(Ф.И.О.)	
М.П.			
Исполнитель		(Ф.И.О.)	
Телефон:			
“		”				г.