Приложение 1
к Указанию Банка России
от 16.01.2004 № 1376-У
(в ред. Указаний ЦБ РФ
от 25.05.2005 № 1579-У,
от 17.02.2006 № 1660-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	основной государственный регистрационный номер	регистрационный номер (/порядковый номер)	БИК	
					
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМЕЮЩИХ ПРИЗНАКИ ПОДДЕЛКИ ДЕНЕЖНЫХ ЗНАКАХ, ПЕРЕДАННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ
Наименование кредитной организации  

Почтовый адрес  

Код формы 0409207
На нерегулярной основе
Номер п/п	Наименование показателя (реквизита) денежного знака	Значение показателя 
(реквизита)	
1	2	3	
1	Код валюты		
2	Дата выявления		
3	Место выявления		
4	Номинал		
5	Год образца (выпуска)		
	Сведения о банкнотах:		
6	Дополнительные реквизиты		
7	Серия и номер		
8	Способы имитации водяного знака		
8.1	Отсутствие имитации		
8.2	Тиснение бескрасочной печатной формой		
8.3	Надпечатка краской на одну из сторон		
8.4	Надпечатка краской между слоями бумаги (для многослойных банкнот)		
8.5	Надпечатка маслоподобным веществом (пропитка)		
8.6	Приклейка бумажного фрагмента к одной из сторон		
8.7	Гравировка бумаги (удаление верхнего слоя)		
8.8	Прочие способы		
9	Способы имитации защитных волокон		
9.1	Отсутствие имитации		
9.2	Дорисовка		
9.3	Надпечатка		
9.4	Приклейка		
9.5	Перешли с оригинала в процессе копирования		
9.6	Вклейка между слоями бумаги (для многослойных банкнот)		
9.7	Прочие способы		
10	Способы имитации защитной нити		
10.1	Отсутствие имитации скрытой защитной нити		
10.2	Надпечатка краской на одну из сторон		
10.3	Надпечатка краской на внутренней поверхности одного из листов (для многослойных банкнот)		
10.4	Дорисовка		
10.5	Вклейка полимерной ленты		
10.6	Вклейка бумажной полосы		
10.7	Наклейка бумажной полосы на одну из сторон		
10.8	Отсутствие имитации ныряющей защитной нити		
10.9	Надпечатка (надрисовка) расположенных на поверхности бумаги блестящих участков		
10.10	Припрессовка фольги		
10.11	Прочие способы		
11	Люминесценция красок в УФ-лучах		
11.1	Отсутствует		
11.2	Соответствует подлинным образцам		
11.3	Не соответствует подлинным образцам		
12	Наличие ферромагнитных свойств		
13	Примененные полиграфические способы		
13.1	Металлографский		
13.2	Плоский офсетный		
13.3	Высокий		
13.4	Трафаретный		
14	Примененные репрографические способы		
14.1	Электрофотография		
14.2	Струйная печать		
14.3	Наличие репрографической печати без определения типа		
	Сведения о монете:		
15	Наименование монетного двора		
16	Наличие темного следа на бумаге		
17	Звук при ударе о твердую поверхность		

Заведующий кассой (кассовый работник)		(Ф.И.О.)	
Телефон:		
“		”				г.