Приложение № 1
к Порядку осуществления
учета агролесомелиоративных насаждений, составу, форме
и порядку предоставления сведений, подлежащих
такому учету
Форма
СВЕДЕНИЯ
о агролесомелиоративных насаждениях
«		»		20		г.	
Раздел 1. Сведения о земельном участке, на котором располагаются
агролесомелиоративные насаждения
1.1. Адрес (описание местоположения) земельного участка  

	.
(субъект Российской Федерации, муниципальный район, населенный пункт)
1.2. Площадь земельного участка  	га.

1.3. Вид разрешенного использования земельного участка  

	.

Раздел 2. Сведения об агролесомелиоративных насаждениях
2.1. Протяженность агролесомелиоративных насаждений  	метров.

2.2. Ширина агролесомелиоративных насаждений  	метров.

2.3. Площадь агролесомелиоративных насаждений  	га.

2.4. Год создания (посева, высадки) агролесомелиоративных насаждений
	.
(дата создания агролесомелиоративных насаждений (при наличии сведений)
2.5. Реквизиты проекта мелиорации, в соответствии с которым были
созданы агролесомелиоративные насаждения (при наличии)
	.

2.6. Вид агролесомелиоративных насаждений  

	.
(противоэрозионные, полезащитные, пастбищезащитные)
2.7. Главная лесная древесная порода агролесомелиоративных насаждений
	.

2.8. Сопутствующая древесная порода агролесомелиоративных насаждений
	.

2.9. Состояние агролесомелиоративных насаждений 7
	.
(удовлетворительное/неудовлетворительное)
Раздел 3. Сведения о собственнике земельного участка,
на котором расположены агролесомелиоративные насаждения
№ п/п	Фамилия, имя,
отчество (при наличии) собственника
земельного участка
(для собственника земельного участка - физического лица,
в том числе индивидуального предпринимателя) 
или полное наименование юридического лица
(для собственника земельного участка - юридического лица)	Реквизиты документа, удостоверяющего право собственности	Основание приобретения и регистрации права собственности	
1	2	3	4	

Раздел 4. Сведения о проведении мероприятий по содержанию
агролесомелиоративных насаждений
(Заполняется в соответствии с проектом мелиорации)
№ п/п	Дата
проведения мероприятия	Содержание мероприятия	Результат мероприятия	Информация
о лицах, проводивших мероприятие	
1	2	3	4	5	

«		»		20		г.			
							подпись заявителя
(его уполномоченного представителя)	фамилия, имя, отчество
(при наличии)	
М.П. (при наличии)