Лицевая сторона

В _________________________________________________________ |

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации, | Отрывная часть уведомления об утрате гражданином

___________________________________________________________ | Российской Федерации, не достигшим возраста 18 лет

дипломатического представительства или консульского | либо недееспособным, гражданства (подданства)

___________________________________________________________ | иностранного государства либо вида на жительство

учреждения Российской Федерации) | или иного документа, подтверждающего право

| на постоянное проживание гражданина

УВЕДОМЛЕНИЕ | Российской Федерации на территории

об утрате гражданином Российской Федерации, не достигшим | иностранного государства

возраста 18 лет либо недееспособным, гражданства (подданства) |

иностранного государства либо вида на жительство или иного | _____________________________________________________

документа, подтверждающего право на постоянное проживание | (фамилия, имя, отчество (при наличии),

гражданина Российской Федерации на территории | _____________________________________________________

иностранного государства | серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации

| или иного

Я, _______________________________________________________________________ | ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, | документа, удостоверяющего личность, кем

__________________________________________________________________________ | и когда выдан)

номер паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, | будучи законным представителем ______________________

_________________________________________________________________________, | (фамилия, имя,

удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес места жительства | ____________________________________________________,

(места пребывания, места фактического проживания) | отчество (при наличии) ребенка, недееспособного лица)

будучи законным представителем ___________________________________________ | подал(а) в __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), | (наименование органа внутренних дел

_________________________________________________________________________, | Российской Федерации,

дата и место рождения ребенка, недееспособного лица) | _____________________________________________________

сообщаю о нем следующие сведения: | дипломатического представительства или консульского

1) адрес места жительства _____________________________________________ | _____________________________________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства | учреждения Российской Федерации)

_________________________________________________________________________; | уведомление об утрате гражданства (подданства)

(места пребывания, места фактического проживания) | иностранного государства либо вида на жительство

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, | или иного документа, подтверждающего право

удостоверяющий гражданство Российской Федерации __________________________ | на постоянное проживание гражданина

(вид документа, его серия, | Российской Федерации на территории иностранного

номер, кем и когда выдан) | государства (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________; | Уведомление принял __________________________________

3) наименование имевшегося гражданства (подданства) иностранного | (должность, фамилия,

государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства | _____________________________________________________

либо иного документа, подтверждавшего наличие гражданства (подданства) | инициалы должностного лица (работника)

иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи |

документа, подтверждавшего право на постоянное проживание на территории | "__" _________ 20__ г. ______________________________

иностранного государства <2> _____________________________________________ | (подпись должностного лица

_________________________________________________________________________; | МП (работника), принявшего

4) номер и дата выдачи документа об утрате гражданства (подданства) | уведомление)

иностранного государства или права на постоянное проживание на территории |

иностранного государства _________________________________________________ |

_________________________________________________________________________. |