Приложение № 6
к Положению 
о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,
дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
М.П.2	Место
для
фотографии 1	
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации:
	- моему ребенку;	

	- моему усыновленному (удочеренному) ребенку;	

	- ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство).	

	- недееспособному лицу, над которым установлена моя опека.	

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:

Сведения о ребенке или недееспособном лице
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеет в настоящее время

(где, когда и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,

дата и место выдачи)
5. Место жительства или место пребывания  
(государство, адрес)

6. Свидетельство о рождении  
(серия, номер (при их наличии),

кем и когда выдано)
7. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии), 
недееспособного лица  
(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)

8. Документы об усыновлении (удочерении), об установлении опеки 
(попечительства)4  
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)
10. Число, месяц, год и место рождения  

11. Пол  
(мужской, женский)
12. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время 
(имели прежде)  
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
13. Семейное положение  
(женат (холост), замужем (не замужем),

разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Место работы, должность  
(наименование организации,

вида деятельности (если заявитель является индивидуальным предпринимателем или

самозанятым), номер и дата документа о назначении на должность (при наличии)
15. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона  

16. Адрес места фактического проживания 5  

17. Документ, удостоверяющий личность  
(при наличии указать вид

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

с его изъятием указать, кем и когда был изъят)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка 6
18. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

19. Число, месяц, год и место рождения  

20. Гражданство  

21. Место жительства  
(государство, адрес)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что представление поддельных, подложных или недействительных документов либо сообщение заведомо ложных сведений влечет за собой отклонение заявления и привлечение к ответственности, установленной законодательством Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. 
№ 138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

(дата подачи заявления)
							
	(подпись другого родителя (усыновителя)7				(подпись заявителя)		

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов 
проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 8.	
			
	(должность, фамилия, инициалы должностного лица,		
			
	принявшего документы)		
					
	(дата)	М.П.9	(подпись должностного лица)		
Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».	
					
	(дата)		(подпись должностного лица)10		
М.П.11	
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 см. Для ребенка в возрасте до шести лет представление фотографий не требуется.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово «нет» либо соответствующий раздел не заполняется.
4. Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств. Сведения о документе об усыновлении (удочерении) указываются в случае отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в качестве родителей ребенка.
5. Заполняется, в случае если адрес места фактического проживания отличается от адреса места жительства или места пребывания.
6. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем) либо опекуном или попечителем ребенка.
7. Заявление подписывается другим родителем (усыновителем), в случае если оба родителя (усыновителя) являются иностранными гражданами.
8. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае направления военнослужащим заявления по почте подлинность подписи заявителя удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.
9. Проставляется печать МВД России или его территориального органа, либо дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, либо уполномоченного МВД России федерального государственного унитарного предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской Федерации – г. Москвой.
10. В случае принятия заявления к рассмотрению органом внутренних дел Российской Федерации проставляется подпись руководителя соответствующего органа внутренних дел Российской Федерации, должностного лица, исполняющего его обязанности, либо заместителя руководителя этого органа с указанием специального звания (классного чина). В случае принятия заявления к рассмотрению дипломатическим представительством или консульским учреждением Российской Федерации проставляется подпись должностного лица, принявшего документы.
11. Проставляется гербовая печать МВД России или его территориального органа, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.