Приложение № 5
к Положению 
о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации

(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
М.П.2	Место
для
фотографии 1	
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
І. Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Семейное положение  
(женат (холост), замужем (не замужем),

разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность  
(указывается по усмотрению заявителя)
6. Вероисповедание  
(указывается по усмотрению заявителя)
7. Наличие гражданства иностранного государства или гарантий
его приобретения  
(при наличии гражданства указать, какое, когда и на каком

основании приобретено, вид документа, его номер, дату и место выдачи;

при отсутствии – подтверждение гарантии его приобретения)
8. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки  
(вид и номер документа

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

выдавшей этот документ, ее местонахождение, год окончания)
9. Ученая степень, ученое звание (при наличии)  
(номер диплома,

наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)
10. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)4
Дата	Должность с указанием наименования организации	Адрес организации	
приема	увольнения			

				

11. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате пошлин, налогов, сборов
или штрафов, установленное в соответствии с законодательством Российской Федерации  
(да, нет)
12. Наличие возбужденного в отношении Вас исполнительного 
производства  
(да, нет)
13. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной 
специальности  
(военнообязанный (невоеннообязанный), если проходили военную

службу, указать, где, когда, род войск, военно-учетную специальность,

воинское звание)
14. Отношение к государственной тайне  
(если были допущены, указать,

когда, каким государственным органом или организацией, форму допуска)
15. Привлекались ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу  
(да, нет)
16. Имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда  
(да, нет)
17. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно  
(если да,

указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда и по какому документу

выехали из Российской Федерации)
18. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской
Федерации  
(да, нет)
19. Адрес места жительства, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона  

20. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской
Федерации  
(вид документа, его серия, номер,

кем и когда выдан)
II. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства 
Российской Федерации 5:
	- моему ребенку;	

	- моему усыновленному (удочеренному) ребенку;	

	- ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство).	

	- Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный), не меняет своего гражданства.	

Положения статьи 8 Федерального закона 
от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ «О гражданстве
Российской Федерации» мне разъяснены
и понятны.	Подпись заявителя	

Сведения о ребенке
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения фамилии,

имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
22. Число, месяц, год и место рождения  

23. Пол  
(мужской, женский)
24. Наличие гражданства иностранного государства  
(какое, когда

и на каком основании приобретено, вид документа, его номер, дата и место выдачи)
25. Место жительства  
(государство, адрес)

26. Свидетельство о рождении  
(серия, номер (при их наличии),

кем и когда выдано)
27. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии)

(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)
28. Свидетельство об усыновлении (удочерении)6, документы об установлении опеки (попечительства)  
(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка 7
29. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

30. Число, месяц, год и место рождения  

31. Гражданство  

32. Место жительства  
(государство, адрес)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что представление поддельных, подложных или недействительных документов либо сообщение заведомо ложных сведений влечет
за собой отклонение заявления и привлечение к ответственности, установленной законодательством Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г.
№ 138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
					
(дата подачи заявления)			(подпись заявителя)		

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов 
проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 8.	
			
	(должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего документы к рассмотрению)		
Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».	
					
	(дата)		(подпись должностного лица)		
М.П.9	
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 см.
2. Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы
на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют,
в соответствующей графе проставляется слово «нет» либо соответствующий раздел
не заполняется.
4. Наименования организаций указываются так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. В случае прохождения военной службы указываются должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
5. Если родители (усыновители) одновременно обращаются по вопросу выхода
из гражданства Российской Федерации либо если с заявлением о выходе
из гражданства Российской Федерации обращается единственный родитель (усыновитель), заявление о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка оформляется на бланке заявления одного из родителей (усыновителей) либо единственного родителя (усыновителя). Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в соответствующей графе.
6. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка
и отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в качестве его родителей.
7. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем) либо опекуном или попечителем ребенка.
8. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9. Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.