Приложение № 12
к Положению о порядке 
рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации
ФОРМА 1
Лицевая сторона

В  
(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,

дипломатического представительства или консульского учреждения

Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об утрате гражданином Российской Федерации, не достигшим возраста 18 лет либо недееспособным, гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, номер

паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность,
	,
кем и когда выдан, адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)
будучи законным представителем  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	,
дата и место рождения ребенка, недееспособного лица)
сообщаю о нем следующие сведения:
1) адрес места жительства  
(почтовый индекс, адрес места жительства (места пребывания,
	;
места фактического проживания)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий гражданство Российской Федерации  
(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)
	;

3) наименование имевшегося гражданства (подданства) иностранного государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждавшего наличие гражданства (подданства) иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждавшего право на постоянное проживание на территории иностранного государства 2  

	;

4) номер и дата выдачи документа об утрате гражданства (подданства) иностранного государства или права на постоянное проживание на территории иностранного государства  

	.

Отрывная часть уведомления об утрате гражданином Российской Федерации, не достигшим возраста 18 лет либо недееспособным, гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание 
гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации или иного
	,
документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
будучи законным представителем  
(фамилия, имя,
	,
отчество (при наличии) ребенка, недееспособного лица)
подал(а) в  
(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,

дипломатического представительства или консульского учреждения

Российской Федерации)
уведомление об утрате гражданства (подданства) 
иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное 
проживание гражданина Российской Федерации на 
территории иностранного государства (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял  
(должность, фамилия,

инициалы должностного лица (работника)
«		»		20		г.		
			М.П.				(подпись должностного лица (работника), принявшего уведомление)	

Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, документа, 
подтверждающего права законного представителя, копии документов, указанных в пунктах 2 - 4

настоящего уведомления, на		л.	
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
			
(подпись законного представителя)		(фамилия, инициалы
законного представителя)	
Уведомление принял  	.
(должность, фамилия, инициалы должностного лица (работника)
«		»		20		г.		
			М.П.				(подпись должностного лица (работника), 
принявшего уведомление)	
Отрывную часть уведомления об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, получил.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

законного представителя)
«		»		20		г.		
							(подпись законного представителя)	
Примечания:
1. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.
2. В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства или иного документа, подтверждающего наличие гражданства (подданства) иностранного государства, указываются соответствующие сведения.