Приложение
к Правилам оказания субъектами Российской Федерации на условиях софинансирования из федерального бюджета государственной социальной помощи на основании социального контракта в части, не определенной Федеральным законом
«О государственной социальной помощи»
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении способа доставки государственной социальной помощи
на основании социального контракта
В  
(наименование органа социальной защиты
населения субъекта Российской Федерации)
От		
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Паспортные данные (серия, дата
выдачи, выдавший орган)		
Адрес места жительства		
Прошу государственную социальную помощь на основании социального контракта выплачивать через кредитную организацию:
наименование кредитной
организации		
БИК кредитной организации 
заявителя		
номер счета заявителя		

Дата	«		»		20		г.	Подпись 
заявителя