Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 08.11.2023) "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния"...

Заявление о расторжении брака (Форма N 12)

Форма N 12

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 N 200)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

Рисунок 166 личный прием

Рисунок 167 почтовая связь

Рисунок 168 через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

__________________________________,

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

___________________________________

___________________________________

(контактный номер телефона)

Заявление принято "__" _____ 20__ г.,

регистрационный N __________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись

должностного лица)

Запись акта о расторжении брака

N _______________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке, дополнения записи акта о расторжении брака бывшим супругом, когда государственная регистрация расторжения брака на основании решения суда о расторжении брака была произведена в его отсутствие)

Просим (прошу) произвести (отметить знаком V) <1>:

Рисунок 169 государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния";

Рисунок 170 дополнение записи акта о расторжении брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", сведениями о другом бывшем супруге.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

Профессиональное:

Рисунок 171 высшее

Рисунок 172 неполное высшее

Рисунок 173 среднее

Рисунок 174 начальное

Общее: Рисунок 175 среднее (полное)

Рисунок 176 основное

Рисунок 177 начальное

Рисунок 178 не имею образования

Профессиональное:

Рисунок 179 высшее

Рисунок 180 неполное высшее

Рисунок 181 среднее

Рисунок 182 начальное

Общее: Рисунок 183 среднее (полное)

Рисунок 184 основное

Рисунок 185 начальное

Рисунок 186 не имею образования

В каком браке состоял(а) (первом, повторном)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

________________________

(наименование)

серия ___ N ______________,

________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

_______________________,

________________________

(дата выдачи)

________________________

(наименование)

серия ___ N ______________,

________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

_______________________,

________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г.

Основание для государственной регистрации расторжения брака:

Рисунок 187 решение суда о расторжении брака от "__" __________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

Рисунок 188 решение мирового судьи от "__" ___________ ____ г., ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование судебного участка)

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):

ему _______________________________________________________________________

ей ________________________________________________________________________

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <2>:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия ______ N ________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________, "__" ____________ ____ г.

(дата выдачи)

на основании доверенности от _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

удостоверенной нотариусом ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ___________ ____ г. зарегистрировано в реестре N ____________________.

Документ прошу выслать ____________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

(подпись его)

(подпись ее)

(подпись уполномоченного лица)

"__" ___________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Знак "V" в заявлении о расторжении брака проставляется работником органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о расторжении брака.

<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).

Заявление о расторжении брака (Форма N 11) Заявление о внесении сведений о бывшем супруге в ранее составленную запись акта о расторжении брака и выдаче первичного свидетельства о расторжении брака (Форма N 13)