Приложение N 1. Опросный лист (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку представления и рассмотрения

материалов, свидетельствующих о наличии

обстоятельств, являющихся основанием

для принятия Федеральной службой

исполнения наказаний решения

о нежелательности пребывания

(проживания) в Российской Федерации

иностранного гражданина или лица

без гражданства, имеющего неснятую

или непогашенную судимость за совершение

умышленного преступления на территории

Российской Федерации или за ее пределами,

подлежащего освобождению из мест лишения

свободы, отмены решения о нежелательности

пребывания (проживания) в Российской

Федерации лица без гражданства,

получившего временное удостоверение

личности лица без гражданства

в Российской Федерации, утвержденному

приказом ФСИН России

от ___________ N ___

Рекомендуемый образец

Опросный лист
1. Фамилия, имя, второе имя (при наличии), отчество (при наличии)

(в случае изменения фамилии, имени, второго имени (при наличии), отчества (при наличии) указать прежние, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год рождения
3. Место рождения
4. Пол
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность (при наличии в личном деле)
(вид документа,

его серия, номер, дата выдачи)
6. Гражданство
		(в том числе сведения о выходе из гражданства Российской Федерации, наличии гражданства иного государства,

наличии в прошлом гражданства бывшего СССР)
7. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) до прибытия в Российскую Федерацию _____________________________________________________
			(при наличии указать документ с отметкой о регистрации)
8. Сведения о наличии в собственности жилых помещений за пределами Российской Федерации ________________________________________________________________
9. Дата и цель прибытия в Российскую Федерацию
10. Место фактического проживания в Российской Федерации, с какого времени _________________
11. Дата и адрес регистрации в Российской Федерации по месту жительства (месту пребывания) ______________________________________________________________
	(при наличии указать документ с отметкой о регистрации)
12. Период и место учебы (в том числе прохождение обучения в качестве военнослужащего по состоянию на 06.02.1992 в военном учебном заведении Российской Федерации), работы, прохождения по состоянию на 06.02.1992 военной службы в качестве офицера, прапорщика, мичмана, военнослужащего сверхсрочной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации, министерствах и ведомствах Российской Федерации, имевших войска и воинские формирования, в воинской части, находящейся под юрисдикцией Российской Федерации на территории иного государства, в том числе в составе Объединенных Вооруженных Сил Содружества Независимых Государств, а также дате перевода для прохождения службы на территории Российской Федерации после указанной даты _____________________________________________________________
13. Место проживания (место пребывания) на территории Российской Федерации на 06.02.1992, на территории Республики Крым либо города федерального значения - Севастополя на 18.03.2014, на территории Луганской Народной Республики, Донецкой Народной Республики, Херсонской области, Запорожской области на 30.09.2022

14. Обращался ли за приобретением российского гражданства, где и когда ___________
15. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети):
Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)			Дата и место рождения	Гражданство	Адрес проживания

16. Место проживания родителей на 06.02.1992, на территории Республики Крым либо города федерального значения - Севастополя на 18.03.2014, на территории Луганской Народной Республики, Донецкой Народной Республики, Херсонской области, Запорожской области на 30.09.2022 ___________________________________ 17. Сведения об обращении родителей с заявлением о приобретении гражданства Российской Федерации _____________________________________________________
Правильность записанных сведений подтверждаю. Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в опросном листе.

Осужденный
	(подпись)	(дата)
Опросил
	(должность)	(дата)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

Приложение N 1. Порядок представления и рассмотрения материалов, свидетельствующих о наличии обстоятельств, являющихся основанием для принятия Федеральной службой исполнения наказаний решения о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства, имеющего неснятую или непогашенную судимость за совершение умышленного преступления на территории Российской Федерации или за ее пределами, подлежащего освобождению из мест лишения свободы, отмены решения о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации лица без гражданства, получившего временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации Приложение N 2. Заключение о необходимости принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) на территории Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства, подлежащего освобождению из мест лишения свободы (Рекомендуемый образец)