Приложение № 1
к Порядку электронного информационного взаимодействия отделений СФР 
по направлению запросов пенсионного 
и социального характера, заявлений 
и комплектов документов на рассмотрение межведомственной комиссией 
по реализации трудовых, пенсионных 
и социальных прав отдельных категорий лиц и получению результатов их исполнения
Рекомендуемый образец
Межведомственная комиссия по реализации трудовых, пенсионных и социальных прав отдельных категорий лиц

(субъект Российской Федерации)

(адрес межведомственной комиссии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета (при 
наличии)  	,

гражданство
	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области  

адрес электронной почты (при наличии)
	,

номер телефона  	.

Документ, удостоверяющий личность:
наименование  	,

серия (при наличии)		, номер		, дата выдачи		,	
орган, выдавший документ  

	,

дата рождения  	,

место рождения  

	.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

адрес места нахождения организации  

	,

адрес электронной почты (при наличии)  	,

номер телефона  	.

Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование  	,

серия (при наличии)		, номер		, дата выдачи		,	
орган, выдавший документ  

	.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина:
наименование  	,

серия (при наличии)		, номер		, дата выдачи		,	
орган, выдавший документ  

	.

3. Сведения об умершем гражданине, в отношении которого необходимо осуществить действия, указанные в пункте 4 заявления:
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)  	,

гражданство  	,

адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области  

	.

4. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное):
а) установить в целях пенсионного и дополнительного социального обеспечения:
	периоды работы и (или) иной деятельности, включаемые в страховой (трудовой) стаж, с учетом которых устанавливается пенсионное обеспечение	

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, иная деятельность)

Сведения о свидетелях (при необходимости):

	;

	размер заработка, с учетом которого устанавливается пенсионное обеспечение	

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
	;

	периоды работы и (или) иной деятельности, с учетом которых 
устанавливается дополнительное социальное обеспечение

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
	;

	размер заработка, с учетом которого устанавливается дополнительное социальное обеспечение	

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
	;

б) подтвердить для реализации трудовых прав граждан и права граждан на защиту от безработицы:
	периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям квалификации	

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию)

	;

	размер заработка за периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям, квалификации	

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию)

	,

	в том числе размер среднего заработка по последнему месту работы (службы);	
в) подтвердить для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам:
	периоды работы (деятельности) и иные сведения, влияющие на размер пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам	

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
	;

г) подтвердить статус гражданина, дающий право на меры социальной поддержки, его соответствие законодательству Российской Федерации:
	инвалид боевых действий;	

	ветеран боевых действий;	

	член семьи погибшего (умершего) инвалида боевых действий	

(указать сведения о члене семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)

	;

	член семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий	

(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)

	;

	военнослужащий (гражданин, признанный на военные сборы);	

	лицо, приравненное к военнослужащим, ставшее инвалидом вследствие военной травмы;	

	член семьи военнослужащего (гражданина, признанного на военные сборы), погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим	

(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)

	;

	член семьи гражданина из числа лиц, приравненных к военнослужащим	

(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)

	;

	Рассмотреть возможность замены удостоверений и иных документов:	

	;

д) иное

	.

5. К заявлению прилагаю документы:

(наименование и реквизиты документа)

6. Прошу заключение (справку) межведомственной комиссии гражданину (его представителю) (сделать отметку в соответствующем квадрате) (указывается в случае подачи заявления по месту нахождения межведомственной комиссии):
	выдать лично;	

	направить по почте на адрес		
	.

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина 
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)