|
1.
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
|
|
,
|
|
гражданство
|
|
|
,
|
|
проживающий(ая) в Российской Федерации:
|
|
|
адрес места жительства
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
|
,
|
|
адрес места фактического проживания
|
|
|
|
,
|
|
адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ________________
|
|
|
|
адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
.
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
наименование
|
|
,
|
|
серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________,
|
|
орган, выдавший документ
|
|
|
|
,
|
|
дата рождения
|
|
,
|
|
место рождения
|
|
|
|
.
|
|
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
|
|
адрес места жительства
|
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
|
,
|
|
адрес места фактического проживания
|
|
|
|
,
|
|
адрес места нахождения организации
|
|
|
|
,
|
|
адрес электронной почты (при наличии)
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
.
|
|
Документ, удостоверяющий личность представителя:
|
|
наименование
|
|
,
|
|
серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________,
|
|
орган, выдавший документ
|
|
|
|
.
|
|
Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина:
|
|
наименование
|
|
,
|
|
серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________,
|
|
орган, выдавший документ
|
|
|
|
.
|
|
3. Сведения об умершем гражданине, в отношении которого необходимо осуществить действия, указанные в пункте 4 заявления:
|
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
|
|
,
|
|
гражданство
|
|
,
|
|
адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ________________
|
|
|
.
|
|
4. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное):
а) установить в целях пенсионного и дополнительного социального обеспечения:
|
|
|
периоды работы и (или) иной деятельности, включаемые в страховой (трудовой) стаж, с учетом которых устанавливается пенсионное обеспечение
|
|
|
|
|
|
(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, иная деятельность)
|
|
|
|
|
|
Сведения о свидетелях (при необходимости):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
;
|
|
|
|
|
|
размер заработка, с учетом которого устанавливается пенсионное обеспечение
|
|
|
|
|
|
(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
|
|
|
|
;
|
|
|
|
|
|
|
периоды работы и (или) иной деятельности, с учетом которых устанавливается дополнительное социальное обеспечение _____________________________________________________________________
(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
|
|
|
|
;
|
|
|
|
|
|
|
размер заработка, с учетом которого устанавливается дополнительное социальное обеспечение
|
|
|
|
|
|
(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
|
|
|
|
;
|
|
|
|
|
|
б) подтвердить для реализации трудовых прав граждан и права граждан на защиту от безработицы:
|
|
|
периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям квалификации
|
|
|
|
|
|
(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию)
|
|
|
|
;
|
|
|
|
|
|
|
размер заработка за периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям, квалификации
|
|
|
|
|
|
(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
в том числе размер среднего заработка по последнему месту работы (службы);
|
|
|
|
|
в) подтвердить для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам:
|
|
|
периоды работы (деятельности) и иные сведения, влияющие на размер пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам
|
|
|
|
|
|
(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
|
|
|
|
;
|
|
|
|
|
|
г) подтвердить статус гражданина, дающий право на меры социальной поддержки, его соответствие законодательству Российской Федерации:
|
|
|
инвалид боевых действий;
|
|
|
|
|
|
ветеран боевых действий;
|
|
|
|
|
|
член семьи погибшего (умершего) инвалида боевых действий
|
|
|
|
|
|
(указать сведения о члене семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
;
|
|
|
член семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий
|
|
|
|
|
|
(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
;
|
|
|
военнослужащий (гражданин, призванный на военные сборы), ставший инвалидом вследствие военной травмы;
|
|
|
|
|
|
лицо, приравненное к военнослужащим, ставшее инвалидом вследствие военной травмы;
|
|
|
|
|
|
член семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим;
|
|
|
|
|
|
(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
;
|
|
|
член семьи гражданина из числа лиц, приравненных к военнослужащим, погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим:
|
|
|
|
|
|
(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
;
|
|
|
рассмотреть возможность замены удостоверений и иных документов:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
;
|
|
д) иное:
|
|
|
|
|
|
.
|
|
5. К заявлению прилагаю документы:
|
|
|
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
|
|
|
|
6. Прошу заключение (справку) межведомственной комиссии гражданину (его представителю) (сделать отметку в соответствующем квадрате) (указывается в случае подачи заявления по месту нахождения межведомственной комиссии):
|
|
|
выдать лично;
|
|
|
|
направить по почте на адрес
|
|
|
|
|
.
|
|
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
|