Приказ СФР от 05.04.2023 N 539 (ред. от 15.05.2023) "Об утверждении порядка электронного информационного взаимодействия отделений СФР по направлению запросов пенсионного и социального характера, заявлений и комплектов документов на рассмотрение...

Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку электронного

информационного взаимодействия

отделений СФР по направлению запросов

пенсионного и социального характера,

заявлений и комплектов документов

на рассмотрение межведомственной

комиссией по реализации трудовых,

пенсионных и социальных прав

отдельных категорий лиц и получению

результатов их исполнения

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Межведомственная комиссия по реализации трудовых, пенсионных и социальных прав отдельных категорий лиц

(субъект Российской Федерации)

(адрес межведомственной комиссии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

,

гражданство

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области _________________

адрес электронной почты (при наличии)

,

номер телефона

.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование

,

серия (при наличии)

,

номер

,

дата выдачи

,

орган, выдавший документ

,

дата рождения

,

место рождения

.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

адрес места нахождения организации

,

адрес электронной почты (при наличии)

,

номер телефона

.

Документ, удостоверяющий личность представителя:

наименование

,

серия (при наличии)

номер

дата выдачи

,

орган, выдавший документ

.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина:

наименование

,

серия (при наличии)

номер

дата выдачи

,

орган, выдавший документ

.

3. Сведения об умершем гражданине, в отношении которого необходимо осуществить действия, указанные в пункте 4 заявления:

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

,

гражданство

,

адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области _________________

.

4. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное):

а) установить в целях пенсионного и дополнительного социального обеспечения:

Рисунок 1

периоды работы и (или) иной деятельности, включаемые в страховой (трудовой) стаж, с учетом которых устанавливается пенсионное обеспечение

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, иная деятельность)

Сведения о свидетелях (при необходимости):

;

Рисунок 2

размер заработка, с учетом которого устанавливается пенсионное обеспечение

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)

;

Рисунок 3

периоды работы и (или) иной деятельности, с учетом которых устанавливается дополнительное социальное обеспечение

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)

;

Рисунок 4

размер заработка, с учетом которого устанавливается дополнительное социальное обеспечение

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)

;

б) подтвердить для реализации трудовых прав граждан и права граждан на защиту от безработицы:

Рисунок 5

периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям квалификации

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию)

;

Рисунок 6

размер заработка за периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям, квалификации

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию)

,

Рисунок 7

в том числе размер среднего заработка по последнему месту работы (службы);

в) подтвердить для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам:

Рисунок 8

периоды работы (деятельности) и иные сведения, влияющие на размер пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам

(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)

:

г) подтвердить статус гражданина, дающий право на меры социальной поддержки, его соответствие законодательству Российской Федерации:

Рисунок 9

инвалид боевых действий

Рисунок 10

ветеран боевых действий;

Рисунок 11

член семьи погибшего (умершего) инвалида боевых действий

(указать сведения о члене семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)

;

Рисунок 12

член семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий

Рисунок 13

(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)

;

Рисунок 14

военнослужащий (гражданин, признанный на военные сборы)

Рисунок 15

лицо, приравненное к военнослужащим, ставшее инвалидом вследствие военной травмы;

Рисунок 16

член семьи военнослужащего (гражданина, признанного на военные сборы), погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим

(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)

;

Рисунок 17

член семьи гражданина из числа лиц, приравненных к военнослужащим

(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)

;

Рисунок 18

Рассмотреть возможность замены удостоверений и иных документов:

д) иное

.

5. К заявлению прилагаю документы:

(наименование и реквизиты документа)

6. Прошу заключение (справку) межведомственной комиссии гражданину (его представителю) (сделать отметку в соответствующем квадрате) (указывается в случае подачи заявления по месту нахождения межведомственной комиссии):

Рисунок 19

выдать лично;

Рисунок 20

направить по почте на адрес

.

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

7. Заключительные положения Приложение N 2. Уведомление (Рекомендуемый образец)