Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги по выдаче юридическому лицу или гражданину Российской Федерации разрешения на хранение оружия и (или) патронов, а также выдаче гражданину Российской Федерации разрешения 
на ношение и использование охотничьего оружия либо выдаче юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю разрешения на передачу иностранному гражданину охотничьего оружия для ношения и использования в целях охоты, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 06.09.2023 № 319
Форма

(должность, фамилия и инициалы

начальника уполномоченного подразделения Росгвардии или

подразделения лицензионно-разрешительной работы)
от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

руководителя юридического лица или гражданина,

наименование и адрес юридического лица в пределах места

нахождения юридического лица либо число, месяц,

год рождения, место рождения, адрес регистрации

по месту жительства, а также по месту пребывания

гражданина (в случае прохождения медицинского

освидетельствования на наличие противопоказаний

к владению оружием по месту пребывания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на хранение оружия и (или) патронов
Прошу Вас выдать мне разрешение на хранение следующего оружия и (или) патронов

(количество, вид, тип, модель, калибр оружия и (или) патронов,

предполагаемых к хранению)
Юридическое лицо:  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование,

организационно-правовая форма юридического лица, основной государственный

регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

(сведения заполняются при подаче заявления юридическим лицом)
Паспорт гражданина Российской Федерации:  
(серия, номер, дата выдачи,

наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)

(сведения заполняются при подаче заявления гражданином)
Номер телефона (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Номер записи в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения
о населении Российской Федерации:  

(указывается по собственной инициативе, заполняется при подаче заявления гражданином)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной 
пошлины за выдачу разрешения, либо иные сведения, подтверждающие 
факт уплаты указанной государственной пошлины:

(указываются по инициативе заявителя)
Реквизиты медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний
к владению оружием и об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов:

(указываются по инициативе заявителя)

(сведения заполняются при подаче заявления гражданином)
Реквизиты лицензии (лицензий) на коллекционирование и (или) экспонирование оружия 
и (или) патронов либо на выполнение работ (услуг) по хранению гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия и (или) патронов к гражданскому 
и служебному оружию и составных частей патронов:  
(серия, номер,

дата выдачи лицензии (лицензий), наименование органа, выдавшего лицензию (лицензии),

и его адрес в пределах места нахождения)

Лица, ответственные за сохранность и учет оружия:  

(должности, фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии) лиц, реквизиты паспортов,

кем и когда выданы, адреса регистрации по месту жительства, служебные телефоны, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

(сведения заполняются при подаче заявления юридическим лицом)
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения оружия
и исключающие доступ к нему посторонних лиц, имеются по адресу:

(адрес специально оборудованного помещения, предназначенного для хранения

оружия и (или) патронов юридического лица, либо места хранения оружия гражданина)
К заявлению прилагаются:  

			
(подпись)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или гражданина)	
М.П.
(при наличии)
«		»		20		г.