Приложение № 1
к Свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес
Приложение к Свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес от		20		г. №		,	
выданному  
(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП; фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя, ИНН)

Указанным налогоплательщиком “		”		20		г. зарегистрированы в	

(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:
№
п/п	Наименование объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Фактический адрес места нахождения объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Заводской номер и завод-изготовитель (для игровых автоматов)	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	4	5	

					

					
Всего		
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Министерства Российской
Федерации по налогам и сборам
					
(наименование налогового органа)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.	

Указанным налогоплательщиком “		”		20		г. дополнительно	
зарегистрированы (сняты с регистрации) в  
(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:

№
п/п	Наименование объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Фактический адрес места нахождения объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Заводской номер и завод-изготовитель (для игровых автоматов)	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	4	5	

					

					
Итого		

Всего зарегистрировано по состоянию на “		”		20		г. в		

(наименование налогового органа)
следующее количество объектов налогообложения  
(единицы указываются прописью)

Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Министерства Российской
Федерации по налогам и сборам
					
(наименование налогового органа)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.	

Указанным налогоплательщиком “		”		20		г. дополнительно	
зарегистрированы (сняты с регистрации) в  
(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:
№
п/п	Наименование объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Фактический адрес места нахождения объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Заводской номер и завод-изготовитель (для игровых автоматов)	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	4	5	

					

					
Итого		

Всего зарегистрировано по состоянию на “		”		20		г. в		

(наименование налогового органа)
следующее количество объектов налогообложения  
(единицы указываются прописью)

Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Министерства Российской
Федерации по налогам и сборам
					
(наименование налогового органа)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.	

Указанным налогоплательщиком “		”		20		г. дополнительно	
зарегистрированы (сняты с регистрации) в  
(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:
№
п/п	Наименование объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Место нахождения объектов налогообложения налогом на игорный бизнес	Заводской номер и завод-изготовитель (для игровых автоматов)	Количество единиц (прописью)	
1	2	3	4	5	

					

Итого		

Всего зарегистрировано по состоянию на “		”		20		г. в		

(наименование налогового органа)
следующее количество объектов налогообложения  
(единицы указываются прописью)

Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Министерства Российской
Федерации по налогам и сборам
					
(наименование налогового органа)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.