Приложение 2
к Приказу ГТК России
от 23.12.2003 № 1519
Форма № 1
государственный таможенный комитет
российской федерации
АКТ ВЗЯТИЯ ПРОБ ИЛИ ОБРАЗЦОВ	
№		

“		”		200		 г.		
							(таможенный орган)	

(фамилия, инициалы лица, отобравшего пробы или образцы; должность, таможенный орган, государственный орган либо декларант, лицо, обладающее полномочиями в отношении товаров, их представитель)
в присутствии  
(фамилия, имя, отчество лица, обладающего полномочиями в отношении товара

либо должностного лица таможенного органа)

с участием  
(фамилия, инициалы, место работы, должность специалиста,

переводчика в случае языковых затруднений для участников взятия проб или образцов и т.д.)
в присутствии понятых:
1.  
(фамилия, имя, отчество, домашний адрес)
2.  

с участием  
(иные лица, имеющие отношение к взятию проб или образцов)
в соответствии со ст. 383 Таможенного кодекса Российской Федерации произвел взятие проб (образцов) из числа  
(наименование предметов)
	, принадлежащих:

1. Предприятию (организации)  
(указать полное наименование предприятия либо организации, 
	,
обладающей полномочиями в отношении товаров, его юридический адрес)
находившихся  
(в ручной клади, багаже, почтовом отправлении №, вагоне и т.д.)

2. Гражданину(ке)  
(указать гражданство, фамилию, имя, отчество, год и место рождения,
	,
номер и серию паспорта или заменяющего его документа)
проживающему(ей)  	,
(домашний адрес)
следующему(ей) из		в		,	
	(какой страны)		(какую страну)		
и предъявленных “		”		200		г. к таможенному контролю, о чем составлен 	
настоящий акт. Перед началом взятия проб или образцов товаров перечисленным лицам должностным лицом таможенного органа разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при взятии проб или образцов, и делать заявления, давать пояснения, подлежащие занесению в акт.

(подписи)
Понятым:  
(фамилия, инициалы)
Специалисту:  	,
(фамилия, инициалы)
кроме того, разъяснена их обязанность удостоверить факт взятия проб или образцов.
			
(подписи понятых)		(подпись специалиста)	
Взятие проб или образцов проводилось в условиях  
(пасмурной, солнечной погоды и т.д.)

и  
(естественном, искусственном освещении)
по адресу:  

При взятии проб или образцов применялись научно-технические средства и технические средства таможенного контроля:  

По настоящему акту в качестве  		взяты:
(проб или образцов)
№ п/п	Наименование, индивидуальные признаки предметов, взятых в качестве проб или образцов *	Количество,
вес	Стоимость	

				

(если есть приложение, указать)
Взятые пробы или образцы упакованы  
(вид упаковки, которая оклеена ярлыком обеспечения сохранности

упаковки, подписанным лицом, обладающим полномочиями в отношении товара, понятыми,

должностным лицом таможенного органа и лицом, производившим взятие проб или образцов)

(номер пломбира упаковки)
Заявления, замечания присутствующих (участвующих) лиц  
(указать содержание, фамилию,

инициалы лица, сделавшего заявление или замечание, 

если есть приложение – указать)
Акт прочитан. Записано правильно.
Понятые:		
	(подписи)	

Присутствующие (участвующие) лица		
	(подписи)	

Копию настоящего акта получил(а)	“		”		200		г. 	

	(подпись)	
		
	(подпись)	

Акт составил		
	(подпись)